三诊断与鉴别诊断（第2页）

躯体症状障碍患者可以出现转换症状，其历史版本Briquet综合征及DSM前面的版本还要求有功能性神经科症状。

躯体症状障碍的核心特点是围绕症状的过分的想法、感受和行为。

转换障碍患者并不具备。

恰恰相反，典型的转换障碍者对症状采取漠然处之的态度（belleindifference）。

3.解离障碍

转换症状和解离症状常相伴而生，特别是对发作的失忆。

这两种症状都发生在意识改变状态这一基本精神病理改变基础上。

根本上说，不是鉴别问题，是哪种表现为主问题。

本该归为一种障碍，呈不同亚型。

4.做作障碍及诈病

诊断转换障碍并没有要求特别审查是否有故意伪造症状的证据。

这超出了一般医疗诊疗的范围，由医生只根据临床检查判断是否有意为之，也不可靠。

反之，如果有确凿证据存在伪造症状（如在检查场合表现出症状，在医生看不到的地方症状就消失），则提示要么是做作障碍（目标是获得患者角色），要么是诈病（目标是获得实际利益）。

5.惊恐障碍

惊恐发作时伴有颤抖、麻木、瘫软的并不少见，有的患者对发作有记忆模糊。

临床工作中发现，在精神病理现象上，存在着癔症发作与惊恐发作的过渡或混合形式。

作为障碍水平，两者的区分还是有原则可循的。

除了发作本身的痛苦不同，惊恐障碍患者是强烈恐惧感、失控感；癔症患者是一种莫名的难受和疏离感；其后造成功能障碍的方式也不同，惊恐障碍患者的功能障碍在于回避行为，患者感到不得不回避可能引起发作或发作得不到施救的场合，癔症转换障碍患者的功能障碍是直接的神经功能丧失造成的。

6.抑郁症

如果有癔症素质的患者进入抑郁状态，难免出现某些癔症症状，包括转换症状。

严重抑郁后出现解离体验（人格解体）的也不罕见。

但抑郁症的诊断建立在核心的极度情绪消沉体验上，只有癔症转换症状的患者没有这样的痛苦。

四、临床评估与处理

转换障碍患者往往在神经科或被转诊到神经科接受评估。

在神经、精神两科未分化的年代，鉴别诊断就是由接诊的神经科医生来完成。

当时的神经科医生，需要兼具精神科知识与检查能力，如对意识改变状态的识别、对患者起病心因的梳理……。

今天，逐渐细密的分科，反而削弱了医生整体鉴别诊断的能力。

精神科医生中，更是少有能有过硬本领能查出神经科疾病的全才。

医疗管理法规也不允许精神科医生为此负责。

因此，需要两个专业医生的通力合作才行。

1.评估

在神经科方面，有一些前人总结的检查方法，能够引出诊断标准中要求的“相悖”

“不相容”

现象，对确诊转换障碍有帮助。

引用DSM-5中的若干方法如下。

（1）Hoover征：一侧髋关节伸展力弱（平躺时双腿伸直，让患者“病腿”

向下用力用脚跟压医生托垫的手，患者表示无力做到），在对侧对抗阻力屈曲动作时（让患者平抬健康腿向上），病腿的力弱却消失，医生感到的压力变正常了。

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