1 小儿体液平衡的特点（第2页）

婴儿肾脏只能将尿渗透压浓缩至700mmolL（成人1400mmolL），每排出1mmolL溶质时需带出1～2ml水（成人0.7ml）。

小儿肾脏的稀释能力相对较好，在出生1周时可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，因此水的排泄速度较慢，当摄入水过多时易导致水肿和低钠血症。

另外，由于小儿肾脏排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。

2脱水

是指由于水的摄入量不足和丢失过多引起的体液总量、尤其是细胞外液量的减少。

脱水时除水分丢失外同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。

2.1脱水程度

指患病后累积的体液丢失量。

主要根据前囟、眼窝、皮肤弹性、尿量和循环情况等临床表现进行分度。

不同性质的脱水其临床表现不尽相同。

2.2脱水性质

指现存体液渗透压的改变。

在脱水时，水和电解质均有丢失；但不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例可不同，因而导致体液渗透压的不同改变。

钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以临床根据血清钠的水平将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种。

其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

①等渗性脱水：血清钠为130～150mmolL，水和电解质成比例地丢失，血浆渗透压正常，丢失的体液主要是细胞外液。

多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。

②低渗性脱水：血清钠＜130mmolL，电解质的丢失量比水多。

多见于营养不良伴慢性腹泻，腹泻时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或充血性心力衰竭患者长期限盐并反复使用利尿剂和大面积烧伤等患儿。

由于细胞外液低渗，使水从细胞外向细胞内转移，导致细胞外液量减少和细胞内水肿。

临床特点为脱水症状较其他两种类型严重，较早发生休克。

神经细胞水肿者，可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。

③高渗性脱水：血清钠＞150mmolL，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细胞内液。

多见于腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温、早产儿等），口服或静脉注入过多的等渗或高渗液体，垂体性或肾性尿崩症和使用大量脱水剂的患儿。

由于细胞外液高渗，使水从细胞内向细胞外转移，导致细胞内液量减少，而血容量得到部分补偿，有效循环血量变化不大。

故在失水量相等的情况下，其脱水症状比其他两种类型轻。

临床特点为口渴、神经系统症状明显，循环障碍不明显，但脱水严重时仍可发生休克。

主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。

高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生脑血栓，表现为肌张力增加、惊厥、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有中枢神经系统后遗症。

3围术期液体管理

小儿液体管理中可允许的误差很小，需要谨慎。

应使用微机输液泵和有微调的滴定管来进行输液。

从低死腔量的管路中给药，可以最大程度地减少不必要液体的进入。

如果出现静脉怒张、皮肤潮红、血压升高、血钠降低以及下眼睑大量皱褶，则应诊断为液体过量。

围术期的液体管理可以分为三个部分：生理维持需要量、禁食丢失量和术中丢失量。

3.1生理维持需要量

患儿维持需要量的补充可通过4∶2∶1法则公式计算：第1个10kg需要4ml（kg·h）液体量，第2个10kg需要2ml（kg·h）液体量，剩余体重按1ml（kg·h）计算。

3.2禁食丢失量

术中除了维持需要量，还必须补充术前禁食丢失量。

比如，如果一个5kg的婴儿术前4小时未进食或静脉给予液体，计算出的丢失量为80ml。

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