第五节 并发症及处理

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第五节

并发症及处理

TEVAR治疗胸主动脉疾病具有技术成功率高、创伤小、死亡率低等优点，已成为StanfordB型夹层的主要治疗方法。

但TEVAR也可造成一些严重并发症，主要包括以下几类：支架相关并发症、操作相关并发症及其他并发症。

一、支架相关并发症

（一）逆行性StanfordA型夹层

逆行性StanfordA型夹层是TEVAR后最严重的并发症之一，即TEVAR后覆膜支架近端出现新破口，内膜片逆行剥离累及升主动脉。

临床表现与A型夹层相同，常表现为突发胸痛，难以控制的高血压，累及头臂动脉可引起头晕、视物模糊、昏迷等症状。

一旦发生，则病情十分危急，需外科急诊手术干预。

逆行性StanfordA型夹层发生的原因不明，考虑为多种危险因素作用的结果，可能原因包括①急性期主动脉内膜本身水肿、较为脆弱，在覆膜支架压力作用下，形成新的内膜破口；②术中操作损伤内膜，如加硬导丝、支架输送系统反复通过，或术中因内漏反复球囊扩张覆膜支架，均可造成动脉壁损伤；③覆膜支架相关因素，如覆膜支架选择过大，近端裸支架部分张力过高，支架形态与主动脉弓部曲度不适应等，均可导致内膜损伤。

因此，为避免逆行性StanfordA型夹层的发生，需要严格把握手术适应证：如简单型StanfordB型夹层尽量避免急性期介入治疗；术中应轻柔操作，避免损伤动脉壁；支架一旦释放，避免再推拉调整位置；马方综合征不推荐采用TEVAR治疗（图35-5）。

图35-5TEVAR后逆行性StanfordA型夹层形成

A、B.胸主动脉MRI显示主动脉弓降部及降主动脉管腔内内膜片影及双腔结构，提示主动脉夹层形成；C、D.主动脉CTA显示TEVAR后封闭内膜破口；E、F.主动脉CTA显示TEVAR后逆行性StanfordA型夹层形成（黄色箭头所示）

（二）内漏

内漏是指覆膜支架置入后血液以各种途径继续流入假腔的现象，原因是支架释放后未能完全隔绝假腔内血流。

内漏可分如下四型。

1.Ⅰ型内漏

血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔，造成的原因包括主动脉弓降部过于迂曲和扩张、锚定区不适当及支架直径选择不当等引起的近端内膜破口封堵不严。

Ⅰ型内漏必须及时处理。

因为在支架置入后，支架近端的高速血流会使假腔变为只进不出的高压腔，从而增加假腔动脉瘤形成甚至破裂的概率。

对支架远端存在再破口的，持续的近端高速血流也会导致假腔内难以完全血栓化。

处理办法包括：采用高压球囊扩张支架近端，使支架贴紧主动脉壁封闭内漏。

内漏较大者，可在内漏近端再加一个较短的覆膜支架完全封闭漏口（图35-6）。

图35-6Ⅰ型内漏

2.Ⅱ型内漏

在近端夹层封闭后，血流经夹层远端破口逆向灌注进入假腔或假腔与分支动脉相通，假腔不缩小或压力不减低。

Ⅱ型内漏如漏口不大无需立刻处理。

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