第三节 手术过程

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第三节

手术过程

随着技术发展，TAVR目前可以在局部麻醉下完成。

但由于患者一般情况较差，手术存在较多的不确定因素，目前还是建议在全身麻醉情况下完成，尤其是初步开展TAVR的中心更应如此。

目前在一些技术娴熟的中心，术中可以不依靠心脏超声，在DSA引导下可完成手术，但在初步开展TAVR的中心，我们建议必须在心脏超声引导下完成手术。

由于目前国内绝大多数病例使用自膨胀式瓣膜，下文主要阐述经股动脉途径置入自膨胀式瓣膜的操作要点。

一、穿刺入路血管

经静脉放置临时起搏器导管于右心室心尖部，用于术中快速起搏，并可用于术后预防性起搏。

穿刺并置入6F动脉鞘于一侧的股动脉，经股动脉鞘管放置带猪尾导管至主动脉根部，供术中反复造影用，也可以用于测量主动脉内压力。

入路血管一般选择右股动脉。

为了保证入路血管穿刺的准确性，减少并发症，可从对侧放入导管进行血管造影，在DSA引导下行右股动脉穿刺，穿刺针进入点应在股总动脉前壁的中间。

血管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入6F动脉鞘。

右股动脉的入路也可以采用切开分离、再行穿刺的方法，但术后血管需要人工缝合。

二、置入18F引导鞘管

18F引导鞘管推进必须在超硬导丝的支撑、引导下推进。

对于不能确定解剖条件是否能够通过18F引导鞘管的，可以预先使用18F扩张鞘测试其通过18F引导鞘的可能性。

某些病例，通过18F扩张鞘有困难时，可以先使用球囊扩张髂动脉使血管内径增大。

如果鞘管推进切实存在困难，可以考虑从对侧或者其他路径置入鞘管或采用无鞘技术。

通常情况下，18F引导鞘管放置深度应该到腹主动脉以上。

三、导丝进入左心室

由于患者均有严重主动脉瓣狭窄、瓣口面积小，且瓣膜增厚、变硬，导丝不容易进入左心室，有时耗时会较长。

最常用的支撑导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用Terumo[0.032英寸（0.81mm），260cm]直头超滑导丝。

直头超滑导丝及AmplatzerL-1导管进入左心室后，再将AmplatzerL-1导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝[0.035英寸（0.89mm）Lunderquist]或者其他超硬导丝至左心室内。

超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。

四、装载CoreValve瓣膜

瓣膜不是预先装载的，需要术者人工装载到输送导管系统（CDS）的头端。

由于自膨胀式瓣膜遇冷后可塑形（体温状态下恢复设计原状），整个瓣膜的装载需要在冰盐水里完成，需要在手术室里准备一张专用的装载瓣膜的台子。

瓣膜是放在戊二醛液体里的，装载前应先充分冲洗瓣膜。

五、球囊扩张

与单纯的经皮主动脉瓣球囊扩张不同，TAVR中的主动脉瓣球囊扩张的目的使得装载人工瓣膜的CDS跨过瓣口，故不需免选择太大的球囊，以免撕裂瓣环。

一般可选择18~20mm大小球囊。

进行球囊扩张时，应行快速右心室起搏以减少球囊受到的冲击力，避免球囊滑动。

对于射血分数正常者，起搏频率可选在180~220次分，而射血分数严重低下者（

起搏数秒后，当收缩压

要求球囊充气、排气要非常快速，总起搏时间应

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