第二节 凝血状况监测

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第二节

凝血状况监测

外周血管病和静脉血栓形成常存在凝血功能异常而处于高凝状态。

围术期的有效抗凝血治疗可有效防止血栓形成，若过度抗凝易引起出血并发症，而抗凝不足则导致无效或血栓相关事件。

因此，对围术期的凝血功能变化的动态监测，有助于治疗适应证的选择、疗效的判断和评估，尤其是进行溶栓、抗凝治疗和腔内手术，应常规监测凝血状况。

临床上除了综合观察穿刺部位有无活动性血肿形成、皮肤或输液部位淤血、牙龈出血以及尿液颜色、大便颜色，血压、意识、瞳孔等改变外，主要采用实验室方法监测。

完整的实验室监测应包括血细胞计数（含血小板）和凝血功能检查（凝血酶原事件、活化部分凝血活酶时间、活化凝血时间、D-二聚体及纤维蛋白原），并应常规检查尿常规和大便潜血以监测内脏出血。

腔内血管外科手术中最重要的是肝素的抗凝监测，以指导肝素剂量。

静脉应用普通肝素在腔内血管手术的围术期应用已经成为常规；普通肝素为间接凝血酶抑制药，抗凝作用主要是与抗凝血酶结合，加速抗凝血酶Ⅲ对凝血因子的灭活作用，使凝血酶（凝血因子Ⅱa）、凝血因子Ⅹa灭活，并抑制凝血因子Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa和Ⅷa的活性。

普通肝素的静脉运用可以有效预防动脉损伤部位和导丝导管表面凝血块形成。

由于剂量-效应关系不明确，常需要实验室监测。

普通肝素抗凝监测的实验室方法包括活化的部分凝血活酶时间（APTT）和活化的凝血时间（ACT），此外由于肝素可影响血小板的功能和数量，还应常规测量血小板计数。

APTT是临床上常规监测肝素的首选指标，APTT与肝素浓度有中度相关性。

静脉应用小剂量肝素（5000~10000U24h），可以不做实验室监测。

但是，静脉应用中等剂量肝素（10000~20000U24h）和大剂量肝素（20000~30000U24h）时必须做实验室监测。

术前、术后常规使用静脉普通肝素时，剂量应维持APTT值的经典范围为50~70秒，肝素应用5~7天或至术前。

肝素的主要不良反应为出血，若出现抗凝过度，可用鱼精蛋白中和。

此外，长时间使用肝素，可引起免疫介导的血栓性血小板减少症，因此，使用肝素3~5天后应定期复查血小板计数以监测肝素诱导的血小板减少。

若血小板低于50×10

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L则应停用肝素或输注单采血小板悬液。

对于术后需要继续抗凝治疗者，低分子肝素较静脉使用普通肝素更加安全、方便。

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