第四节 肺动脉栓塞的介入治疗

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第四节

肺动脉栓塞的介入治疗

一、概述

急性肺动脉血栓栓塞的治疗始终是以溶栓抗凝为最基本的治疗手段，美国心脏病协会、欧洲心脏病协会多次修改肺动脉栓塞的诊断及治疗指南，基本原则始终未改变：无抗凝溶栓禁忌的急性PE患者溶栓治疗可以更快恢复肺血流灌注。

早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能，抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE。

2014年欧洲心脏病协会《肺动脉栓塞诊断和管理指南》中对伴有休克和低血压的高危患者立即进行溶栓治疗作为Ⅰb级推荐，而对于无休克和低血压的中、低危患者，应用肠外抗凝治疗为Ⅰc级推荐。

对于存在溶栓抗凝禁忌证的高危患者外科切开血栓清除作为Ⅰ级推荐，而经皮导管内溶栓同样作为Ⅱa级推荐。

二、急性肺动脉血栓栓塞的介入治疗

（一）选择性导管内溶栓

选择性导管内溶栓适应证为急性肺动脉栓塞（2周内），存在溶栓禁忌或溶栓治疗失败；无绝对禁忌证，主要为无血管入路条件，近期（1个月）外科手术或出血病史。

选择性导管内溶栓思路来源于动脉系溶栓，即通过肺动脉DSA造影明确血栓部位，将导管（溶栓导管）置入血栓处或血栓内，进行溶栓治疗，其目的是溶栓药物最大限度接触血栓面，同时可以减少溶栓药物使用剂量，对急性新鲜血栓效果突出。

常用药物为尿激酶，方法：40万U尿激酶突击给药，置管10万次，30分钟泵入，4次24小时，连续3天复查DSA；术后同样需要3个月抗凝治疗，维持INR达到国际标准的2.0~3.0（图26-7）。

图26-7溶栓导管

A.常用溶栓导管；B.亦可使用常规猪尾造影导管，右肺主干选择性溶栓导管放置位置

（二）机械性碎栓

通过导管导丝的机械搅动达到将大块血栓碎裂成小块，再通过溶栓使肺动脉血流再通。

机械性碎栓是从早期的经导管动脉吸栓术演变而来，机械性碎栓结合局部溶栓能收到意想不到的结果，是一种快速缓解右心功能不全，纠正心源性休克，替代外科高死亡率的开放取栓的介入治疗措施。

随着介入微创科学的快速发展，一系列用于血栓清楚的机械装置应运而生，为存在溶栓禁忌和血流动力学不稳定的急性肺动脉栓塞患者带来了生存机会，如Straub静脉减容系统，其原理为导管内部转子以40000~60000rmin的旋转速度所产生的负压强度足够可靠地抽吸所有闭塞物质碎片进入导管；早期主要应用于下肢（动）静脉系统，走行较直的血管。

由于导丝没有保护，严重的并发症包括导丝绞断、血管穿破。

国外文献报道也应用于肺动脉主干的血栓清除（图26-8）。

图26-8减容系统

血栓抽吸导管

另一类如AngioJetUltra血栓去除系统，其原理是高速流动的液体或气体可以生成低压，从而产生真空效应，由抽吸导管装置前端向后喷出高速盐水产生低压区，同时血栓被喷射水流击碎，吸进导管排出体外。

此装置对血栓清除效果明显，安全性高，但患者自主感觉较差，术中会有血压、心率变化，应注意（图26-9）。

图26-9血栓去除系统

A.AngioJetUltra血栓去除系统；B.抽吸导管装置前端向后喷出高速盐水；C.AngioJetUltra血栓去除系统工作原理

急性肺动脉血栓栓塞具有更高的致死率，溶栓抗凝仍为主要治疗手段，对于存在溶栓禁忌的高中危患者，积极的微创介入治疗可以使患者获得更大的生存机会及较好的预后效果。

碎、吸栓装置的持续发展，在肺动脉应用虽然滞后，但已有许多小样本研究表明受试者从技术中获益，有待同行进一步研究。

基于现有认知，指南中仍应严格限制血管内技术仅应用于那些血流动力学严重损害且不具备溶栓条件和外科开放取栓的患者。

（黄小勇）

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