第三节 诊断

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第三节

诊断

一、概述

疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。

该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。

首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血流动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。

对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无须进一步检查。

无休克或低血压症状疑似PE的，血浆D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约30%的患者，这类D二聚体测定阴性患者即使不接受治疗，3个月内发生栓塞性事件的概率也

临床高度怀疑PE的患者不需D二聚体检测，因其阴性预测率较低。

D二聚体的测定亦不适用住院患者，因需多次检测方能得到临床相关的阴性结果。

在绝大多数中心，多排CT肺动脉高压造影是D二聚体升高患者的二线检查，也是高度怀疑PE患者的一线检查。

CT肺动脉造影在肺动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。

二、影像学检查

（一）胸部X线平片检查

快捷、简便、价廉使其在呼吸系统疾病的影像诊断中成为不可缺少的有效手段。

但因其无法显示血管内血栓，而多数以肺血流动力学改变的间接表现来判断PE的存在，因此，胸部X线平片特异性较低，仅可用作评价PE的可能性及患者的一般状况，不能做最终诊断。

PE的X线胸片主要表现为区域性肺纹理稀疏、消失，肺透过度增加，未受累肺野纹理增多、增重；当出现肺梗死，可见基底在胸膜侧，尖端指向肺门的三角形高密度阴影，陈旧性肺梗死大多表现为纤维索条状阴影。

约有20%的PE患者于胸部X线片见肺动脉高压征象，表现为肺动脉段突，右下肺动脉主干增宽（>1.5cm），外围肺纹理扭曲，可见截断征、残根征表现，同时可见右心室扩大。

还有约有30%的患者可以出现肺部炎症性浸润性阴影；20%的患者有少量胸腔积液和（或）胸膜肥厚（图26-1）。

图26-1胸部X线平片

双上肺野透过度增加，纹理稀疏，外围肺纹理扭曲，可见残根征表现；肺动脉段突，右下肺动脉主干增宽，心室扩大

（二）超声学检查

主要包括经胸超声心动图、经食管超声心动图及下肢静脉超声。

经胸超声心动图因不能显示肺内血管及组织灌注，使其在确诊PE临床应用上受到限制，但超声心动图可以发现存在于右心系统内的血栓及导致PE主因的下肢深静脉血栓，特别是经食管超声心动图诊断中央型PE的敏感性可达97%，特异性为86%；15%的PE患者会发现右心系统存在血栓，并特别指出是右心导管和血管造影的禁忌证。

同时，超声心动图可以显示室间隔膨出呈“D”

状以及三尖瓣关闭不全等右心功能不全，无创地评价心功能改变、监测血流动力学变化，从而在PE与其他心血管疾病的鉴别诊断、PE的随访治疗和预后评价等方面起到重要的作用（图26-2）。

图26-2超声心动图显示右房室扩大，右

（三）放射性核素肺灌注通气扫描

肺灌注正常图像特点：双肺形态与X线肺部CT中横断位、矢状位、冠状位影像相近，放射性分布同平面肺灌注显像。

肺灌注异常图像特点：肺平面显像和断层显像的异常征象相近，双侧或单侧肺内出现肺叶、肺段、亚肺段或肺节段性、弥漫性放射性分布稀疏或缺损灶。

断层显像较平面显像可更灵敏地探测到肺内血流灌注异常改变。

肺通气正常图像特点：与肺灌注平面显像图相近，双肺放射性分布均匀，肺野周边部影像浅淡。

任何影响肺血流分布的疾病如PE、肺梗死、肺炎症及慢性阻塞性肺病等，均会导致肺放射性分布不均匀而使得核素肺灌注现象呈异常表现。

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