第二节 失眠症（第3页）

“3P”

指的是失眠的易感（predisposing）、诱发（precipitating）和维持（perpetuating）因素。

易感因素包括：年龄、性别、失眠易感性；诱发因素：可以理解为失眠起始的诱因，例如重大的应激事件；维持因素是“3P”

模式的最重要因素，指的是不良行为和信念对于失眠状态的维持，例如：增加卧床时间试图补偿睡眠。

然而，这种延长在床上的行为会引起觉醒时间增加，睡眠片段化，不固定的睡眠时间和使睡眠环境和觉醒联系起来。

因此，这种起始意图用于改善失眠的行为会逐渐演变成失眠维持的因素。

（1）刺激控制模式：

在1972年，Bootzin教授提出“刺激”

（例如：安静和黑暗的卧室）和睡眠相关。

失眠可能是由于不良的睡眠刺激因素或者由于与睡眠对立的刺激因素引起，例如：电话、阅读、过分的担心和使用智能手机等。

失眠的刺激控制治疗主要目的在于分离与失眠相关的刺激源和建立利于睡眠的刺激源与睡眠的条件反射关系。

（2）认知模式：

容易出现与睡眠不足或睡眠障碍相关的过度担心和不愉快的侵入性思维是慢性失眠患者认知模式的主要表现。

这种过度担心可能会发展成为睡眠相关的焦虑，引起与失眠相关的警觉度增加（例如：看时钟），最终导致夸大实际睡眠障碍的程度。

失眠的认知治疗目的在于改善这些适应不良的认知过程和限制维持无益信念和失眠的行为。

（二）临床表现

慢性失眠的临床症状主要包括睡眠起始障碍和睡眠维持障碍。

睡眠起始障碍表现为入睡困难；睡眠维持障碍包括半夜觉醒后再次入睡困难和早醒。

慢性失眠障碍可以单独表现为睡眠起始或睡眠维持障碍，但是两种症状同时存在更为常见。

随着时间的推移，患者的睡眠症状可能改变，例如从原来单一的睡眠起始障碍发展为睡眠维持障碍。

睡眠质量差和无法恢复精力的睡眠通常和睡眠起始障碍和睡眠维持障碍共存，但是当睡眠质量差和无法恢复精力的睡眠是唯一的睡眠不良主诉时，并不足以诊断为失眠障碍。

由于睡眠的质和量与需求和年龄密切相关，因此，根据不同年龄，失眠严重程度有不同的定义。

在儿童和青年，睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间>20分钟通常意味着具有临床意义；在中年和老年人，睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间>30分钟通常意味着具有临床意义。

早醒不易被明确定义，通常指较预期觉醒时间提前至少30分钟，且与发病前正常睡眠模式相比总睡眠时间下降。

清晨醒来的时间可能根据就寝时间有很大的差异，例如：4：00AM醒来可能对于习惯性就寝时间是11：00PM的人来说是有临床意义，但是对于习惯性就寝时间为9：00PM的人来说并没有明显的临床意义。

慢性失眠患者常见的白天症状包括：疲劳、积极性下降、注意力不集中、记忆力下降、烦躁不安和情绪低落。

虽然主观感知的日间嗜睡也十分常见，但是多数抱怨日间嗜睡的失眠患者在给予睡眠机会时却不能入睡（例如：日间多次睡眠潜伏期测试（MSLT）平均睡眠潜伏期较正常睡眠者显著延长）。

在年幼的儿童，入睡困难和睡眠维持困难通常由不适当的睡眠关联和不充分的限制环境所引起。

不恰当的睡眠关联起因于儿童依赖于一些特定的刺激形式来起始睡眠或在夜间觉醒后重新入睡；在缺乏这些特定刺激时，睡眠起始显著延迟。

这类儿童主要表现为：入睡的过程和一些特定的刺激形式（例如：摇摆，看电视）、物品（例如：奶瓶、过度喂食、毛娃娃）或者环境（例如：开灯的房间，父母在房间或者在父母的床上）相关。

当上述的这些条件不存在时，这些儿童会出现在常规就寝时间延长和在随后睡眠时的夜间觉醒。

如果和入睡相关的条件恢复，通常能很快入睡。

由于睡眠起始关联在幼年儿童中广泛存在，只有这种现象满足以下3种表现时，才被定义为疾病：这种关联已经成为儿童过分的要求（例如：延长摇动）；睡眠起始显著延迟或者在缺乏关联条件刺激时睡眠受损；通常需要照料者的介入，帮助睡眠起始或者重新恢复睡眠。

限制环境问题的特点是照料者不适当的环境限定强化了就寝时间拖延或者使儿童拒绝就寝。

当照料者没有制定或只是制定部分或制定的限制环境不一致时，睡眠问题就会发生。

需要指出的是，一些儿童的睡眠需要特定的条件，这可能提示患儿的就寝抵抗可能是潜在的焦虑或恐惧的表现：恐惧单独睡觉，恐惧黑暗或者梦魇都可能引起这些儿童要求一定的睡眠促进条件（例如：需要父母在房间）或者一再推迟就寝时间。

（三）慢性失眠的分型

ICSD2中，根据失眠的不同临床表现和病理生理特点，将失眠分为原发性失眠和继发性失眠。

原发性失眠

（1）生理心理性失眠：

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