四临床评估（第5页）

但估计比DSM-Ⅳ中更严格的躯体化障碍患病率高，可能介于严格的躯体化障碍（1%以下）和边界模糊的未分化躯体形式障碍（19%）之间。

上述荷兰研究的情况，也支持这种推测。

本书第5版引用的中国1982年的流行病学资料显示，与之有交叉的疑病症，患病率0.15‰（占全部神经症的0.7%）。

无论中外，医学领域内普遍公认，这类现象在内外各科是常见的。

Goldberg早在20世纪80年代即提出，在英国全科的初诊患者中，这样的情况约占20%。

按国内经济社会发展水平，以及国内内科医生的经验，估计比例与此类似。

2.发生机制

躯体症状障碍领域的相关机制研究，大都来自以前对躯体形式障碍、疑病症或疼痛障碍的研究。

虽然神经影像学和神经递质的研究取得了长足的进步，比如对慢性疼痛脑功能区的活化等提出了一些有生物学证据的假说，但这种情况是如何发展来的，还是缺乏有效的生物学说明。

目前所能提出的模型，是整合了情绪心理学、认知行为学、神经生物学发现的生物-心理-社会模型。

是Freud提出的，“力图找到精神分析与生物学接点”

的改进版。

情绪心理学方面，本书较早的版本引用了情绪失读学说。

近期的综述，引用了基于Panksepp四种基本情绪理论，对应了各种表现，如奖赏机制来解释躯体化、潜在的敌对情绪来解释疑病、分离-痛苦模型来解释做作障碍的寻求医疗安慰，并追溯到童年。

认知行为理论方面，有作者总结了心理应激及身体疾病对个体认知的致敏，个体信息加工中的灾难化过程，社会反馈（病耻感与保护弱者）的强化作用……。

为进行认知行为干预提出了很好的理论框架。

以上理解，提示了对躯体症状障碍患者虑病（疑病）进行认知治疗和行为改变的路径。

四、临床评估

前面患病率引用的资料提示，躯体症状障碍更多出现了各级医疗机构，而不是精神专科机构。

这与患者的患病归因及求助途径选择是一致的。

因此，评估处理中的第一个问题，就是相关医学专业人员如何识别这类问题，如何向精神专科机构转诊与后续合作问题。

许多躯体障碍患者看不清或回避自己的患病行为问题，对于接受转诊有抵触。

或者认为医生是在推诿，没有认真对待他的病。

因此，成功的转诊，非精神科医生需要学会如何更有效地与这样的患者相处。

比如，在向患者解释检查结果和需要转诊时，可以说：

您好，因为您一直胃不舒服，明显影响生活，上次我们预约了胃镜检查，现在结果出来了，您可能也看到了，没有发现您担心的溃疡病或胃糜烂。

（停顿，给患者考虑的时间，观察对方的反应）您还有什么担心的吗？……虽然没有发现严重的胃病是好事，我也知道您一直以来被胃痛折磨的非常难受。

而且这已经明显影响了整个生活，不仅仅是单纯胃的问题。

这种情况，我们以前的处理经验，是请心理科帮忙，把生活中的影响因素一起弄清楚。

我有一个同事，陈医生，他对这方面很有经验，我想推荐您找他看看，然后我和陈医生一起商量如何照顾您。

从上面的文字，有经验的医生不难看出，做好这样的工作，需要两方面的基本条件。

一是转诊医生自己从心理上能接受有的患者存在更复杂的情况，是需要帮助的；而不是自己难以发现器官问题就感到窘迫不安；二是有合作良好的临床心理师或精神科医生，能够真正分工协作照顾患者的情况。

这让转诊医生感到有真正的支持，不容易出现抵触、推诿的问题。

医生有真诚助人的信心，患者体会到医生在认真帮助他，抵触情绪才能缓解。

当然，临床处理中，不是记住几句话或某种方式就能顺利完成的。

转诊医生也要学会处理患者的情绪反应，文字中的括号、省略号部分，就是这种工作的部分。

患者可以表现为迷惘、困惑、甚至不高兴、埋怨等。

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