四临床评估（第6页）

这是作为助人者的医生，需要承受的工作压力。

也是现代医学教育从医学生时期就开始不断训练的内容。

作为医生，除了和患者打交道的基本功外，针对躯体症状障碍，还可以利用新近开发的筛查工具（SSD-12），这是一个由12个问题组成的问卷。

已经在专业刊物上发表了其效度检验的结果，只是还没有引进中文版。

关于态度、应对等问题，如果能落到文字上，跟患者讨论起来有时更方便，特别是受过教育的患者。

之所以开发了专门的工具，是由于这样的患者，尤其在慢性化后，往往并没有泛化的焦虑或全面的情绪消沉（低落），因此普通的情绪筛查问卷，对他们的问题未必敏感。

精神科的临床心理评估，也要针对这类患者的特点，从倾听其患病故事开始，而不是照本宣科式的把精神专科机构中常见提问重复一遍。

这是比较耗费时间的，但绝对是值得的。

这种患病叙述的方式，能勾画出一个什么样生存状态的人，在什么特殊情境（应激情况）下，出现了什么样的症状（身体的和心理的），当事人是如何应对的，得到了家庭、朋友及医疗系统什么样的反馈，其症状和应对又产生了哪些变化……他在什么样的情况下会到医疗系统求助，什么情况下会自行处理，这次，又是在哪些因素推动下来到医生面前的。

这种带有神入理解（empathicunderstanding）的故事，才足以反映真实的情况，而不是机械地核对条目。

病史中还要着重了解既往史及给患者造成了什么样的影响，是如何造成的（其应对和转变），家族史对患者躯体症状感受的影响。

个人成长史中，童年经历是进行心理动力理解的基础，之后的人生描述，能勾勒出患者对待不同人生阶段成功与挫折的反应，目前生存中是否有特殊的压力或危机。

在中层关系、亲密关系层面，分别有哪些长处和弱项。

除了问题方面，患者平素生活中的积极方面，赖以平衡的健康力量也是重要的内容。

当然，随着社会生活的复杂化，酒精、吸烟、毒品沾染、保健品使用等，也是有提示意义的内容。

按这种方式收集病史，可以为非精神科医生的诊疗查漏补缺，如可以通过家族史和既往史，发现潜在的内分泌异常；可以更可靠地确认患者是否符合诊断标准、有助于鉴别诊断，如患者对自己人生的回顾，对就诊以外生活内容的评价，是判断是否存在泛化情绪紊乱最可靠的资料，是不可能通过一句“你是否心情不好？”

来代替的；这种方式称为叙事医学，它可以帮助我们全面理解一个活生生的人，不只是得到一堆医学解释不清的躯体症状，而是从更多角度来理解它们。

这样才能发现与患者合作的契机在哪里，而不是机械地套用前面介绍过的“心理机制”

。

五、临床处理

从评估部分的介绍不难看出，恰当的评估，其实已经是建立治疗关系的开始。

帮助躯体症状障碍患者，最需要的是从建立真正的治疗关系开始。

因为患者往往经历了不少挫折，在医疗系统内以躯体症状为线索，和各种医生打过交道，而且多数不太成功。

在常规诊疗过程中，普遍存在表面上符合常理的合作，即患者说清自己的症状表现，医生负责查找病因和有效处理。

然而，这种合作是脆弱的，容易在躯体检查结果不能让患者满意、症状难以有效改善等结果的冲击下，导致关系危机。

这时，医患双方各执一词，各自捍卫着自己的弱点。

患者认为医生没有尽职尽责或水平不高，医生认为患者要求不切合实际，不承认自己的心理问题。

看对方的问题都是真切的、一针见血的。

要想打破这个僵局，需要看清真正的问题出在医患共同执行的那个“常理”

。

即处理这样的问题，更多需要患者的主动性、行动力；原有的医生主动、患者被动模式，效果是不好的。

是不良心理动力回荡激扬，最后停留的死水湾。

而且不满情绪难免最终冲破医患关系的堤坝，甚至成了恶性事件的温床。

医生一方，需要放下“架子”

，承认自己的“无能”

，摆平身段，和患者一起探讨。

这本来就是医学领域里的难题，没有现成的良方。

本章未完，点击下一页继续阅读