六治 疗（第29页）

七、难治性强迫障碍

尽管5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）的应用能使40%～60%的强迫障碍患者症状得到改善，但仍有30%～40%的患者较难治疗。

目前对难治性强迫障碍并无统一的定义，对其描述主要从药物的反应效果来进行，通常认可的说法是指经2种足够剂量的SRIs足疗程治疗后无效的强迫障碍。

也有难治性强迫障碍的定义为至少经过3种足够剂量SRIs（其中1种为氯米帕明）治疗，联合至少2种第二代抗精神病药物作为增效剂，同时给予行为治疗3个月后仍无效。

足够疗程指服药至少3个月，无效指经治疗后Yale-Brown强迫量表评分（Y-BOCS）下降率

但对进行外科治疗的难治性强迫障碍患者则采用更严格的定义。

难治性强迫障碍的特点：对于SSRIs治疗不理想或无效的难治性强迫障碍可能是强迫障碍的一个亚型。

难治性强迫障碍一般症状严重，自知力差，慢性病程，较多合并双相情感障碍、进食障碍、抑郁、酒或药物滥用及精神分裂症；治疗效果佳的强迫障碍一般有较高的抽动症家族史，多合并冲动控制障碍。

难治性案例并无特效治疗，更多的是要做好仔细的评估，找到可能影响治疗的因素，以及在治疗的流程上要严格进行。

难治性病例应该评估与躯体疾病和精神疾病共病的状况（如甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、隐蔽的物质滥用、双相障碍），这类情况可能会影响治疗效果。

八、特殊人群的治疗

（一）强迫障碍患者孕期的治疗

对于想要妊娠和正在孕期的患者，应该考虑单一CBT治疗。

在妊娠决定开始或终止精神药物治疗需要做完全信息的风险-受益评估。

当胎儿、婴儿和母亲发生危险时，需要评估药物治疗是否要开始或终止，因为母亲的健康将影响妊娠预后和产后婴儿的看护。

在这种情况下，有人提出整合和权衡决定要素的模式。

由于强迫障碍患者常常十分焦虑、感到怀疑和因要求完美或需要确定而痛苦，因此帮助患者及其亲属达成知情决定可能需要几次会谈，记录提供的信息和临床合理选择治疗方法是可取的。

据报告在已妊娠的强迫障碍妇女中有13%～39%出现强迫障碍症状。

妊娠前存在的强迫障碍的严重程度不受妊娠的影响，但有报告强迫障碍患者在妊娠期症状有8%～17%恶化和14%改善。

有关整个妊娠期使用TCAs或SSRIs的长期影响的资料很有限，资料也有互相矛盾的地方。

所以需要医生和患者，亲属一同商议和应对。

在妊娠头3个月暴露于SRIs的新生儿可能出现新生儿行为综合征，包括中枢神经系统、运动、呼吸以及胃肠道症状。

虽然要保证监测暴露于药物的新生儿，但行为综合征通常是轻度的，并且可以使用支持性照料而得到控制，一般在出生2周内消失。

（二）强迫障碍患者哺乳期的治疗

关于在哺乳期母亲摄入SRIs对婴儿的影响的现有资料来看非常有限，并且药物暴露的长期不良影响尚无报告，并缺乏大样本对照试验或观察研究，对此应予适当注意。

建议告知哺乳的母亲其婴儿可能暴露于母体的药物。

最好的可以避免的方式是不哺乳，这样可以专心开始患者的治疗。

（三）老年强迫障碍患者的治疗

SSRIs药物是老年期强迫障碍患者治疗的一线药物。

因为其特殊的身体状况，医生要调整药物的剂量和注意药物的选择。

比如有帕金森症的老年患者，SSRIs药物会恶化其运动不能和临床症状。

另外，药物的选择还要结合患者以前的用药情况和药物的不良反应。

在用药剂量方面，要考虑与患者肝肾功能相关的药物动力学因素。

肝肾功能和患者年龄有关，影响着血浆中药物浓度。

由于老年患者更为可能正在服用治疗躯体病的药物，因此，医生在处方药物时通常更加必须考虑这些患者潜在的药代学与药动学的药物相互作用。

（四）儿童青少年强迫障碍患者的治疗

对于儿童与青少年，通常应该以CBT治疗或心理治疗和SRI的联合疗法。

药物说明书黑框警告，SSRIs药物在治疗的第一个月，有增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童青少年及年轻患者自杀的风险。

所以应该监测患者的症状恶化情况、自杀倾向和不寻常的行为改变。

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