六治 疗（第28页）

进行暴露治疗训练时，家属也起着必要的协助作用，包括家庭的应对等。

坚强、不焦虑的家属能够协助起着良好的效果。

如果患者家庭的态度是批评、自责、生气或者认为患者自己应该能够控制症状，这样的家庭将容易引起症状的复发和患者的抵触。

情绪的过度卷入、批评、敌意等更容易使患者脱离治疗。

所以评价家庭的相互作用十分重要。

如果是不良的家庭，可以选择住院治疗，避免家庭的过度卷入。

对于婚姻状况很糟糕的患者，后果通常不良。

9.治疗优先次序

通常医生倾向于推荐心理治疗优先于药物治疗。

原发的、严重的、对社会功能影响很大的强迫症状或者合并其他共病的患者，可以先进行药物治疗来减轻症状。

因为CBT需要患者专心地投入和需要花费时间的代价。

如果患者受症状影响而不能离家或者干涉了他人的生活，住院治疗就十分必要。

对于接受心理治疗，如果有可能，门诊的CBT治疗更好，能够给患者提供更多样化的环境、更贴近现实的治疗，能够让患者在不影响正常生活的条件下进行充分的治疗，而且这种治疗就在现实生活中，收益更大。

10.症状内容

只有强迫观念或者行为较少的患者，通常要比行为过度外显的患者治疗效果差，但是对暴露治疗效果较好。

关于性的观念和强迫意向的症状治疗比较有难度，应该尝试多种治疗方法的结合或者新型的治疗方式。

11.症状自知力和对症状后果的恐惧性

对症状后果恐惧心理严重的患者对暴露疗法的效果较差，对症状自知力差的患者效果也差。

这类患者应该首先进行认知心理治疗，改变患者对症状的认识，增加患者的合作性，然后再进行暴露疗法。

12.共患疾病

共患疾病具有轴Ⅰ诊断的患者对行为疗法效果欠佳，但是药物治疗能够起很大的作用。

伴有重症抑郁和广泛性焦虑的患者尤其对暴露疗法效果不好，应当把SRIs作为首选。

而伴有抑郁症者，应着重治疗抑郁症；伴有精神分裂类型的症状，需要使用抗精神病药；如继发于器质性疾病者，则要治疗其原发疾病，只有这样才能根治。

一般在对轴Ⅰ疾病进行治疗有所缓解后再进行心理治疗。

对合并有轴Ⅱ疾病如人格障碍的患者建议要同时开展心理和药物治疗，单一治疗很难取得效果。

13.既往治疗历史

以往经过足够疗程和剂量的SRI治疗，如果效果不好，对其他SRIs和合并治疗的效果预计也不会特别好。

所以对已经接受药物治疗的患者最好选择ERP治疗。

对于以往曾接受过ERP治疗的患者，如果疗效不好应该讨论一下治疗失败的原因，如疗程是否充分、暴露治疗的手段是否恰当等。

如果患者对以上治疗效果都非常不好，可以进行支持性的心理治疗如自助小组活动等。

14.强迫障碍的亚型

有人将强迫障碍分为三个亚型：①以强迫重复及计数等强迫行为为特点。

②强迫症状伴有明显的焦虑症状，强迫症状主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成。

③纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念。

有资料表明三个强迫症状亚型与药物或行为治疗结果有关。

1型患者行为治疗效果好，3型患者药物治疗效果好、行为治疗效果较差，2型患者行为治疗困难，药物治疗效果也不及其他两个类型。

总之，在决定治疗的时候，需要事先进行大量的信息收集和仔细的各方面的评价，包括对强迫行为和观念详细分析，询问对问题的认知、仪式行为、回避行为、情绪和生理等各个方面。

对每个问题的发生、发展过程，包括素质、促发因素和维持症状的因素等要深入了解，确定干预的具体目标，了解既往治疗历史的各种缺陷和强度等，可以让患者邀请亲近的人加入，鼓励他们对治疗的提问等。

然后根据我们的经验和临床资料给予患者必要的知识和理论体系的支持，并共同决定治疗。

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