六治 疗（第26页）

在这些情况下，应该密切监测患者的不良反应，包括5-羟色胺综合征。

氯米帕明起始剂量25mg可提高其治疗早期的耐受性。

对于有明显自杀风险的每次只开少量药物，之前要做心电图、量血压。

药物加量的速度应该考虑到治疗效果、不良反应和患者的主观意愿。

需要监测不良反应。

最初的治疗很少能使强迫症状完全消失，有效定义为比基线的Y-BOCS评分减少25%～35%以上。

3.长期治疗对于疾病的长期预后到底如何，有一些临床上的研究结果可以借鉴。

Skoog等对251例强迫障碍患者平均随访47年，结果显示约20%的患者完全恢复，28%的患者部分恢复，35%的患者有所改善。

这说明强迫障碍在数年的病程中，多数患者具有临床或者亚临床症状。

这也表明强迫障碍是一种慢性精神障碍，由于长期存在许多临床症状，长期的治疗是必需且必要的。

长期治疗不但能维持急性治疗期间的治疗疗效，从长期角度有时还能增强疗效，促进疾病的进一步康复。

一项对85例强迫障碍患者的回顾性研究表明，用SRIs治疗1～3年后，绝大多数患者的症状改善得以维持或增强；相反，断药可致复燃。

还有研究显示，将SRIs治疗6个月并有治疗效果的130例强迫障碍患者分为3组，即1组维持原剂量，1组维持原剂量的一半，1组断药，随访2年后发现，原剂量组和半剂量组的疗效优于断药组。

Koran（2002）的研究涉及223名患者，使用舍曲林治疗52周治疗成功后，进入舍曲林和安慰剂的双盲持续治疗6个月。

使用安慰剂的患者35%出现复发，使用舍曲林的患者12%出现症状波动。

在以往的一些研究报道中断氯米帕明的复发率为90%左右。

这些数字的差异可以认为是长期治疗的收益。

强迫障碍患者共病的普遍性也增加了治疗的长期性。

2000年涉及8580名个人的调查中发现，114名患者诊断强迫障碍。

62%的强迫障碍患者有共病现象，比其他神经症高10%左右。

其中共病重症抑郁的37%，广场恐惧和惊恐障碍的22%，社交恐惧的17%，特殊恐惧的15%。

20%的患者有酒精依赖，药物依赖达13%，14的患者曾经试图自杀。

复杂的共病情况需要多方面的应对，说明疾病治疗的艰巨性及长期治疗的必要性。

长程药物治疗可以预防复发，建议急性期后药物治疗持续至少6个月，最好药物维持期1～2年。

经治疗后尚有30%～40%的患者存在残留症状。

很多患者可能需要更为长期的药物治疗。

CBT有效的患者，需要在急性期治疗后进行3～6个月的周期性集中治疗。

虽然抗精神病药物联合治疗强迫障碍有效，但每一药物的最佳剂量、长期耐受性、疗程、停药方法以及何类患者何种药物获益都需进一步研究。

患者在病情缓解之后（症状没有临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）已经服用了一种SSRIs药物12个月，需要定期评估继续治疗的必要性。

评估应考虑首次发病时的严重度及持续时间、发作次数、残余症状及社会心理状况等因素。

一些证据证实低剂量的维持治疗可能是有效的，但药物应该小心减量谨防复发，必须严密监测患者情况。

也要防止突然停药出现的撤药综合征（有眩晕、恶心呕吐、头痛以及嗜睡、激越、失眠、肌阵挛以及感觉异常）。

为减轻停药反应，药量应在几周之内逐渐减少，减药量应该考虑患者的初始剂量、药物半衰期以及不良反应的特点，一般每1～2个月逐渐减少10%～25%的剂量。

应该告知患者注意复发的早期表现，在必要时加强药物治疗。

强迫障碍的表现是波动性的，临床表现是多样的，患者会有各种不同程度的临床损害、不同病程的演化、不同的临床治疗效果，以及各异的合并症状。

对于那些患者初始症状严重的，合并人格障碍的，有多种合并症状的，症状表现是储存、性和宗教类观念的，病情自知力不好的，病程长的，起病早的，治疗前抑郁明显的，治疗动机不足的，污染和清洗仪式表现的，治疗上更要作好长期疗程的准备。

（八）治疗中的一些决定因素

1.年龄

与青年和中年患者相比，老年人和少年、儿童患者对治疗的依从性会下降。

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