六治 疗（第25页）

但目前证据有限，作为一种有创性治疗方法它具有诱发脑出血、感染及癫痫的风险，并且CFDA目前都未批准相关的适应证。

具体操作实践还需严格遵照我国相关医疗和法律的规定。

3.迷走神经刺激（vagusnervestimulation，VNS）是通过植入颈部迷走神经周围的电极对迷走神经进行反复电脉冲刺激而达到治疗。

它能改善癫痫患者的抑郁、焦虑情绪，但是对强迫障碍的研究非常有限。

4.神经外科手术外科手术是通过立体定向射频毁损扣带回、内囊前肢等部位来阻断传导通路，从而缓解患者症状，但是因为术后潜在的不良反应诸多，不作为推荐方案。

（七）治疗规范化程序

1.规范化治疗流程图（见图16-1）

2.急性期治疗

诊断明确后，建立治疗联盟，医生要结合患者的需求制定药物和心理治疗方案。

治疗建议按照如下流程操作，每步都需要重新评估。

对于没有太多抑郁或者焦虑症状、不愿意采用药物治疗而有意愿做CBT的患者，建议单独CBT作为初始治疗。

对于以前对药物治疗效果良好或有意愿单用SSRIs治疗或有严重强迫障碍或不能配合CBT以及无法获得CBT资源的情况下，建议单独SSRIs治疗。

属于以下情况：患者对单一疗法效果不满意、有共患精神疾病而SSRIs对此有效、以及对治疗期限有要求、严重强迫障碍，建议一种SSRIs和CBT联合治疗。

如果单一SSRIs药物治疗（12周）或单一CBT（包括暴露和反应阻断疗法，超过10次）（Exposureandresponseprevention，ERP）治疗效果不好，可以在评估后CBT和一种SSRIs联合治疗。

如果CBT和一种SSRIs联合治疗的患者在治疗12周后治疗效果仍不好或对SSRIs单药治疗没有效果或者患者没有进行认知行为疗法，需要换用不同的SSRIs药物或者使用氯米帕明。

若患者对第一种SSRIs药物没有效果，则可能需要换用另一种SSRIs，第二种SSRIs的有效率接近50%。

小量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mgd，涉及超量使用需慎重）和米氮平有效。

如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗后无效或者耐受不良或患者希望使用氯米帕明、或以前对氯米帕明治疗效果良好的情况下，可以考虑使用氯米帕明。

如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗、足疗程的一种SSRIs和CBT联合治疗、足疗程氯米帕明单药治疗无效时，应该考虑在SSRIs或氯米帕明的基础上使用联合治疗方案。

强迫障碍可能会难治，在首次治疗获益甚微的情况下维持下去也相当重要。

因此，在治疗早期增加二线、三线药物也很重要。

当患者对初始治疗有部分疗效，此时推荐联合治疗方案而不是更换治疗方案。

联合方案可以SSRIs联合抗精神病药物，包括氟哌啶醇、利培酮（0.5～6mgd）、喹硫平（150～450mgd）、奥氮平（5～10mgd）、阿立哌唑（5～20mgd）。

氟哌啶醇对共病抽动障碍的患者有帮助。

而氟哌啶醇常有锥体外系不良反应、迟发性运动障碍，所以目前倾向联合第二代抗精神病药物。

如果上述方案无效，可能还要考虑其他联合治疗，如氯米帕明、丁螺环酮，普萘洛尔、利鲁唑、苯二氮

类药物、锂盐、抗癫痫药（托吡酯等）、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多。

SSRIs联合氯米帕明，在其剂量达50mgd之后，有条件的话应当每2～3周监测氯米帕明和去甲氯米帕明的血浆浓度。

氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明都会增加氯米帕明的血药浓度。

对于有心脏疾病或年龄大于40岁的患者，需要做心电图筛查。

随着氯米帕明的剂量增加，应监测患者的脉搏和血压。

图16-1规范化治疗流程图

如果完成所有的治疗方案，效果仍不好，可以在重新确定诊断和再次评估后考虑难治性的治疗方案和尝试某些新进展，但是需要注意风险和获益的评估以及合法性。

治疗中需要注意：对于担心不良反应、合并焦虑障碍、老年患者，需要较低的药物起始剂量和更加缓慢加量的方法。

治疗第一个月，药物剂量逐星期滴定增加。

大多数患者在开始治疗后4～6周不会觉得有明显改善，有些到治疗10～12周才最终体验到改善。

开始四周内症状改善很小或未改善的情况下，药物可按说明每周或每两周增加到患者可以耐受的最大剂量。

在已知的有效剂量治疗10～12周之后无效果的患者，对较高剂量可能有效果。

如果耐受良好，每周增量到最大推荐剂量。

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