六治 疗（第22页）

日剂量达250mg以上的少数患者，可引起全身抽搐发作。

此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物，以预防抽搐发作。

文献表明氯米帕明治疗强迫障碍的有效剂量为每日150～250mg，症状明显改善至少需6～8周，治疗的有效率为70%。

氯米帕明对以强迫观念为主、血小板5-HT含量显著升高的患者，疗效较好；对以强迫行为为主、血小板5-HT含量升高不明显的患者，疗效较差。

对于那些40岁以上的患者，要在排除异常脑电图和闭角性青光眼等眼科疾病后使用本药。

尚未获得FDA和CFDA的适应证批准，但是有RCT研究等高质量证据支持的治疗药物有西酞普兰、艾司西酞普兰（10～20mgd）。

小量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mgd，涉及超量使用需慎重）和米氮平有效。

文拉法辛在低剂量的时候主要是5-HT的作用，而高剂量的时候兼有5-HT和NE的双重作用。

米氮平的机制可能是5-HT细胞的快速点燃机制，不受受体的延迟限制。

其他的抗抑郁的文献不足，还不能确定疗效（表16-1）。

表16-1SSRIs治疗强迫障碍的剂量

3.联合用药治疗方案

强迫障碍患者主张单一用药原则，当足量足疗程的单药治疗方案效果不好时，可以考虑联合用药治疗方案。

抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治。

SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。

报告有效率为40%～55%。

常用的有氟哌啶醇、利培酮（0.5～6mgd）、喹硫平（150～450mgd）、奥氮平（5～10mgd），阿立哌唑（5～20mgd）。

疗程应达到4～6周。

特别是对伴有抽动障碍及有冲动障碍或分裂样人格障碍的患者尤为适用。

齐拉西酮研究样本量少，还需要扩大样本量来进一步验证。

氯米帕明作为SSRIs的联合用药，从目前文献证据和抗精神病药联合SSRIs的方案相比，疗效和上有优势，但是安全性有劣势，所以一般放在抗精神病药的联合方案后推荐。

由于SSRIs能升高氯米帕明血药浓度达2倍以上，而血药浓度的升高可引起谵妄、癫痫发作或心脏传导阻滞，故当SSRIs联合氯米帕明时，氯米帕明剂量要小。

因为氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀对肝P450酶影响比较明显，故容易引起氯米帕明血药浓度的升高，少数病例氯米帕明的血药浓度可突然急剧升高，引起“5-羟色胺综合征（serotoninsyndrome）”

，出现高热、意识模糊、大汗、抽搐等严重症状。

因此，开始用药剂量宜小，加药不宜太快，并注意临床观察。

一旦出现严重反应，宜立即停药，给予降温、输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法。

舍曲林和西酞普兰、艾司西酞普兰的药物相互作用轻微，故联合氯米帕明较安全。

这些药物联合应用可能仅在难治的部分患者中使用。

苯二氮

类药物也被用于SSRIs的联合用药治疗，但也有研究认为氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论，可能只是改善了焦虑。

丁螺环酮、普萘洛尔（7.5mg）、利鲁唑（50mg）也可作为SSRIs的联合用药，但是证据都欠充分。

其他药物治疗：锂盐、抗癫痫药（托吡酯等）、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多在难治性患者中可能会有用，但尚无充足证据。

（五）心理治疗

强迫障碍的心理治疗也有很多方法可以采用，但是拘泥于治疗当地的水平，可以采取的方法不同。

1.认知行为疗法

强迫障碍一线的心理治疗。

有个人或团体的认知行为疗法（CBT），主要包括暴露和反应预防。

治疗性会谈的次数、时间长短均未确定。

理想的CBT每周一次，每次90～120分钟，总共13～20次。

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