六治 疗（第21页）

SSRIs耐受性更好，所以一般推荐首选。

尽管所有的SSRIs显示出相近效果，但针对单独个体，可能其中一种药物效果好，而其他药物效果不好，并且每个药物的耐受性不同。

SSRIs治疗强迫障碍的有效率为65%～70%，但症状仅改善30%～60%。

一般说来这类药物的抗胆碱能不良反应较小，其治疗日剂量较用于治疗抑郁障碍时为高。

SSRIs的风险：惊厥（高剂量SSRIs为0.1%～0.5%，比氯米帕明的2%低），心脏不良反应和认知功能的损害也比较低。

性功能损害方面，所有的SSRIs均存在，还有乏力、失眠、恶心等。

研究表明高剂量（如氟西汀60mg，舍曲林200mg）可以产生更好的抗强迫效果。

一些对照研究也证实了氟西汀高至80mg的疗效和耐受性。

但是一般还是应该使用中等剂量，只有在治疗一段时间后方可逐渐增加至最大剂量。

临床医生增加剂量的原则应该重视疗效、不良反应之间的平衡，目标是患者能耐受的治疗剂量下，给予患者最合适的治疗。

专家一般建议，以平均剂量水平持续治疗4～8周，如果还是没有什么改善，可以加到批准的最大剂量。

在部分出现改善的病例建议在逐渐加量之前可以继续等待5～9周观察疗效。

当加到最大剂量的时候，最好维持治疗至少3个月（有的需要更长的时间）。

目前因为药物间对比的研究还不充分，很难说明各个药物的优势和差异性。

所以在治疗的时候，可以从不同的药物不良反应上对患者进行选择。

如涉及不同药物之间的相互作用，氟西汀、帕罗西汀能抑制代谢三环类抗抑郁药、抗精神病药物、抗心律失常药物，以及需要经过肝P450酶CYP2D6代谢的药物。

而氟伏沙明同时抑制CYP1A2、CYP3A4，这两个酶主要是清除华法林、三环类药物、苯二氮

类药物，以及某些抗心律失常药物。

西酞普兰、艾司西酞普兰与肝酶的作用比较小。

氟西汀的半衰期长并且停药反应比较少，适用于常忘记服药的患者。

对于性功能的影响应该事先进行评估。

如果引起性功能障碍，应该降低药物剂量，或定期停药（停止治疗后患者可以康复），也可以考虑服用相关的对症药物。

SSRIs的早期不良反应（如恶心、躁动）可以通过最开始几周的缓慢加大剂量来减少。

而持续时间比较长的不良反应（如睡眠障碍、头痛）也和剂量有关，需要监测剂量-反应关系。

中等程度的抑郁不会干扰抗强迫的效应。

一般因为SSRIs对5-羟色胺的选择性，它对伴有或者不伴有抑郁的病例的疗效没有明显的差异。

另外强迫障碍通常也会伴有双相情感障碍，有时高达30%的共病存在，医生也面临着用药转躁的风险。

因为SSRIs的转躁风险低于其他药物，目前研究数量和证据也比其他药物要多，所以推荐优先使用SSRIs。

2.二线药物

氯米帕明也是CFDA批准的治疗强迫障碍的药物。

安慰剂对照的荟萃研究中，氯米帕明比SSRIs更有效，但头对头研究中氯米帕明与SSRIs之间无显著性差异。

出于安全性的考虑（惊厥、心脏不良反应、认知损害、抗胆碱能不良反应、药物相互作用以及过量致死性），通常要经过一种或者两种SSRIs药物治疗后才使用氯米帕明。

一般氯米帕明首次治疗剂量可以从25mg睡前服开始，以后逐日增加25mg，一周内日剂量达150mg，可分2～3次服。

而对抗胆碱能不良反应明显的患者，治疗日剂量可稳定在150～200mg左右。

对氯米帕明的不良反应能耐受者，治疗日剂量可增加到250mg。

一般在达到治疗剂量2～3周后开始显现疗效。

在达到最高剂量之后3～4周仍无效果者，可考虑改用或合用其他药物。

有的患者显效较慢，直到治疗开始后8～12周才达到最大效果。

氯米帕明常见的不良反应有：口干、震颤、镇静、恶心、便秘、排尿困难和男性射精不能。

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