五心理治疗（第9页）

可小剂量联合应用第二代抗精神病药物物，如利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氨磺必利等治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用。

老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，缓慢加量，密切观察对药物的耐受程度。

心理治疗能改善老年抑郁障碍患者的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，常用的方法包括认知行为治疗、人际心理治疗以及精神动力治疗。

MECT适用于老年抑郁障碍中自杀倾向明显者、严重激越者、拒食者以及抗抑郁药无效者，同时无严重的心、脑血管疾患，也适用于老年抑郁障碍的维持治疗。

3.孕产期抑郁障碍

孕产期抑郁障碍是指女性在妊娠期或产后4周内出现抑郁情绪，严重患者可出现精神病性症状。

根据其发生时间不同可分为妊娠期抑郁障碍和产后抑郁障碍。

（1）妊娠期抑郁障碍

妊娠期抑郁障碍多在孕期的前3个月与后3个月发生，前3个月可表现为早孕反应加重，并有厌食、睡眠习惯改变等；后3个月可表现为持续加重的乏力、睡眠障碍及食欲下降、对胎儿健康及分娩过程过分担忧等。

妊娠期高达50%的女性出现抑郁症状，10%～16%满足抑郁症的诊断标准。

处理妊娠期抑郁时，权衡治疗和不治疗对母亲和胎儿的风险很重要，应向患者及家属讲清楚抗抑郁治疗与不治疗的风险与获益。

治疗应根据抑郁的严重程度、复发的风险、尊重孕妇和家属的意愿来进行调整。

目前抗抑郁药在孕期使用的风险与安全性尚无最后定论。

通常来讲，症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可，如既往有过轻中度发作，可给予认知行为治疗和人际关系心理治疗。

重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，当前孕妇使用最多的抗抑郁药是SSRI类，应尽可能单一药物并考虑患者既往治疗情况。

在孕期前3个月不宜使用抗抑郁药，除非明显利大于弊才谨慎使用，产前要适量减少用药或停药，减少产时胎儿呼吸、神经肌肉异常反应的风险。

妊娠期用药还应参考循证医学证据，参照孕期抗抑郁药使用分级，尽量选择对胎儿影响小的药物，如B类药物。

关于妊娠期使用抗抑郁药后产生的不良事件主要涉及胎儿发育、新生儿发育和长期发育三个问题。

除帕罗西汀外，孕期使用SSRI类抗抑郁药并未增加患儿心脏疾病和死亡风险；但可能增加早产和低体重风险。

队列研究显示，孕晚期使用抗抑郁药可能与产后出血有关。

对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗（表14-13）。

表14-13妊娠期抗抑郁药使用分类等级（FDA）

（2）产后抑郁障碍

产后抑郁障碍是分娩后最常见的精神障碍，通常在产后4周内抑郁发作起病，其症状、病程和结局与其他抑郁障碍相似。

产后抑郁障碍的母亲往往不能有效地照顾婴儿，患者会由此感到自责、自罪，严重患者可能有伤害自己或婴儿的风险。

产后抑郁障碍的治疗原则仍遵循抑郁障碍治疗的一般原则。

但必须考虑到患者产后的代谢改变、乳汁对胎儿影响、治疗对患者自我认知以及能力改变等一系列因素。

轻度患者可采用人际心理治疗、认知行为治疗以及系统家庭治疗。

如症状持续加重，应考虑采用药物治疗或心理治疗合并药物治疗，其中SSRI类抗抑郁药常作为治疗首选。

除氟西汀外，抗抑郁药在乳汁中的浓度较低。

此外还有研究显示哺乳可以减少产后抑郁发生风险，对产妇和孩子都有积极作用。

（范滕滕师乐孙洪强）

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