六物理治疗

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第五节

治疗

一、治疗目标

抑郁障碍的治疗要达到三个目标：①提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，减少复发风险。

②提高生存质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义上的痊愈，而不仅是症状的消失。

③预防复发。

药物虽非病因治疗，却可以减少复发风险，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、伴慢性躯体疾病、缺乏社会支持和物质依赖等高危人群的治疗有显著效果。

评估抑郁症治疗及预后的“5R”

标准：①有效（response）指抑郁症状减轻，汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）减分率至少达50%，或者蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评分量表（MARDS）减分率达到50%以上。

②临床治愈（remission）指抑郁症状完全消失时间>2周，

③痊愈（recovery）指患者完全恢复正常或稳定缓解至少6个月。

④复燃（relapse）指患者病情在临床治愈期出现反复和症状加重。

⑤复发（recurrence）指痊愈后一次新的抑郁发作。

二、治疗原则

1.全病程治疗原则

抑郁障碍复发率高达50%～85%，其中50%的患者在疾病发生后2年内复发。

为改善这种高复发性疾病的预后，防止复燃及复发，目前倡导全病程治疗。

全病程治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

急性期治疗（8～12周）：控制症状，尽量达到临床治愈（remission）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。

急性期的疗效决定了患者疾病的结局和预后，需要合理治疗以提高长期预后和促进社会功能康复。

巩固期治疗（4～9个月）：在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。

维持期治疗：维持治疗时间的研究尚不充分，一般倾向至少2～3年，多次复发（3次或以上）以及有明显残留症状者主张长期维持治疗。

持续、规范的治疗可以有效地降低抑郁症的复燃复发率。

维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。

2.个体化合理用药原则

应根据临床因素对抗抑郁药物进行个体化选择。

如考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物，以防意外；考虑患者既往用药史，优先选择过去药物疗效满意的种类（表14-12）。

表14-12选择抗抑郁药物主要考虑的因素

3.量化评估原则

治疗前对疾病诊断、症状及其特点、治疗以及影响治疗的躯体状况、患者的主观感受、社会功能、生活质量以及药物经济负担等进行充分的评估；治疗过程中定期应用实验室检查及精神科量表（自评量表和他评量表）进行疗效及耐受性、安全性方面的量化评估。

4.抗抑郁药单一使用原则

通常抗抑郁药尽可能单一使用，对难治性病例可以联合用药以增加疗效；伴有精神病性症状的抑郁障碍，应该采用抗抑郁药和抗精神病药物合用的药物治疗方案。

5.药物剂量调整原则

结合耐受性评估，选择适宜的起始剂量，根据药动学特点制定适宜的药物滴定速度，通常在1～2周内达到有效剂量。

如果服用抗抑郁药2周后没有明显改善（抑郁症状评定量表减分率

6.换药原则

对于依从性好的患者，如果抗抑郁药的剂量达到个体能够耐受的最大有效剂量或足量（药物剂量上限）至少4周仍无明显疗效，即可确定药物无效并考虑换药。

换药并不局限于在不同种类之间，也可以在相同种类间进行；但是如果已经使用2种同类的抗抑郁药无效，建议换用不同种类的药物治疗。

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