五心理治疗（第8页）

（3）加用抗惊厥药、ω用抗脂肪酸、叶酸、精神兴奋剂（如莫达芬尼）。

（4）如果患者存在明显的焦虑或失眠症状，可加用抗焦虑药或镇静催眠药，包括苯二氮

类药物、丁螺环酮或选择性γ-氨基丁酸（GABA）激动剂类安眠药（如唑吡坦和佐匹克隆）。

3.联合心理治疗

当患者存在人格、认知、行为等方面问题时，或存在较为明显的社会应激事件时，可在药物治疗基础上联合心理治疗。

常用的心理治疗方法有支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗等。

一些meta分析显示，心理治疗和药物治疗联合对抑郁障碍的疗效优于单一治疗。

4.联合物理治疗

对于药物治疗效果不佳的患者，电休克治疗（ECT）是最有效的治疗形式。

对于那些对药物疗效欠佳、不能耐受或存在严重自杀风险的患者尤其适用。

对于经过多种治疗（包括ECT）均无效的患者可考虑重复经颅磁刺激（rTMS）或迷走神经刺激治疗（VNS）。

九、特殊人群抑郁障碍的治疗

1.儿童青少年期抑郁障碍

由于儿童青少年抑郁障碍治疗措施相关的疗效与安全性依据相对较少，选择治疗方法也较为困难，而且有研究显示抗抑郁药可能增加少年儿童自杀的行为，因此针对儿童青少年患者的治疗与一般常规治疗原则并不完全一致。

目前在临床实践中应坚持抗抑郁药与心理治疗并重的原则。

心理治疗适合不同严重程度的儿童青少年抑郁障碍患者，有助于改变认知，完善人格，增强应对困难和挫折的能力，最终改善抑郁症状，降低自杀率，减少功能损害。

规范、系统的认知行为治疗和人际心理治疗对于儿童青少年抑郁障碍有效，支持性心理治疗、家庭治疗也有一定疗效。

轻度抑郁障碍患者如果6～12周心理治疗后抑郁症状无明显改善，通常提示需合并抗抑郁药物。

目前还没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全，TCA类抗抑郁药物对儿童抑郁障碍疗效欠佳，且不良反应较多，故SSRI类药物可作为儿童青少年抑郁障碍的首选治疗药物。

氟西汀是FDA最早批准用于治疗儿童青少年抑郁障碍的SSRI类药物，适用于7岁以上儿童，其疗效和安全性证据较为确切。

此外，艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，疗效和安全性方面有循证医学证据支持。

其他抗抑郁药物，因缺乏对儿童青少年抑郁障碍疗效和安全性的充分证据，临床实践中应谨慎使用。

用药应从小剂量开始，缓慢加至有效剂量。

由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少不良反应的发生。

抗抑郁药与18岁以下儿童青少年自杀相关行为（自杀未遂和自杀观念）和敌意（攻击性、对抗行为、易怒）可能有关，使用时应密切监测患者的自杀及冲动征兆。

对于病情危重，可能危及生命（如自杀倾向或木僵、拒食等），采用其他治疗无效的青少年患者（12岁以上）可采用MECT治疗。

2.老年期抑郁障碍

老年抑郁障碍的治疗较为复杂，药代动力学研究表明老年人胃肠道血流减少。

虽然不影响脂溶性药物的吸收，但会造成多数药物的达峰时间推后，半衰期延长。

因为老年人脂肪含量增加，使药物分布容积增大。

肝肾功能减退导致排泄能力下降，肝功能下降导致合成血浆蛋白减少而使血浆游离药物浓度增加。

此外，老年人因存在药效学改变，中枢神经系统对药物更加敏感，不良反应明显增加。

由于常伴有躯体疾病而服用其他药物，老年人使用抗抑郁药物时，各种药物之间相互作用问题也应予以重视。

除遵循抑郁障碍的一般治疗原则外，还需注意老年人的病理生理改变以及社会地位改变的影响，定期监测患者躯体功能状况。

治疗老年抑郁障碍首选SSRI类药物，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等，除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗。

SNRI类药物也可用于老年抑郁障碍治疗，代表药物为度洛西汀、文拉法辛，其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压改变。

NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年抑郁障碍患者。

应慎用三环类抗抑郁药，此类药物有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，且与其他药物相互作用较多，不良反应较为严重。

目前对于老年人联合用药的相关证据尚不充分。

可结合个体情况慎重选用，对难治性的老年抑郁障碍患者可优先考虑。

本章未完，点击下一页继续阅读