四抗抑郁药物的种类及其不良反应（第2页）

目前临床上常用的换药方式有：①骤停换药：立即停用原药，同时立即使用新药的临床有效剂量；②交叉换药：原药每4～5个半衰期减量25%～50%，同时滴定新药，当新药达到临床有效剂量时，逐渐减停原药；③平台换药：维持原药完整的治疗剂量，同时滴定新药，当新药达到临床有效剂量时，逐渐减停原药。

7.停药原则

对再次发作风险很低的患者，维持期治疗结束后在数周内逐渐停药，如果存在残留症状，最好不停药。

应强调患者在停药前需征求医生的意见。

在停止治疗后2个月内复发危险最高，应在停药期坚持随访，仔细观察停药反应或复发迹象，必要时可快速回到原有药物的有效治疗剂量维持治疗。

8.联盟治疗原则

由于目前对抑郁障碍诊断的客观指标相对不足，临床诊断的确立在很大程度上依赖完整真实的病史和全面有效的精神检查，而彼此信任、支持性的医患联盟关系有助于患者进入并保持在治疗过程中配合。

同时应与患者家属建立密切的合作关系，最大程度调动患者的人脉支持系统，形成广泛的治疗联盟，提高患者的治疗依从性。

9.治疗共病原则

积极治疗与抑郁发作共病的焦虑障碍、躯体疾病与物质依赖等。

三、治疗策略

1.伴有明显激越的抑郁障碍

伴有明显激越和焦虑的抑郁障碍患者往往病情较为严重，有较高的自杀风险，药物治疗起效也较慢，且疗效不佳。

治疗中可选用镇静作用相对较强的抗抑郁药，如米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮以及阿米替林、氯米帕明等；也可选用抗焦虑效果较好的艾司西酞普兰、文拉法辛及度洛西汀等抗抑郁药物。

在治疗早期，由于抗抑郁药物起效较慢，可考虑合用苯二氮

类药物如劳拉西泮（1～4mgd）或氯硝西泮（2～4mgd）。

当激越焦虑症状缓解后可逐渐停用苯二氮

类药物，继续使用抗抑郁药治疗，以避免出现药物依赖。

2.伴有强迫症状的抑郁障碍

临床研究发现伴有强迫症状的抑郁障碍患者预后较差。

药物治疗可使用SSRIs中的氟伏沙明和舍曲林，以及三环类药物氯米帕明治疗。

通常使用药物的剂量较大，如氟伏沙明200～300mgd、舍曲林150～250mgd、氯米帕明150～300mgd。

3.伴有精神病性症状的抑郁障碍

抑郁障碍患者可伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状，针对该型抑郁障碍在使用抗抑郁药物的同时，可选择合用第二代新型抗精神病药，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，当精神病性症状消失后，继续治疗1～2个月，若症状未再出现，可考虑减少抗精神病药的剂量，直至停药。

减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。

4.伴有躯体疾病的抑郁障碍

伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中；抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应，或者是躯体疾病诱发的抑郁障碍。

躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。

抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等，躯体疾病也会引起抑郁症状的加重，故需要有效地控制躯体疾病，并积极的治疗抑郁障碍。

抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的SSRIs或SNRIs药物。

如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大。

若是躯体疾病伴发的抑郁障碍，经治疗抑郁症状得到缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。

若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，患者的躯体不适主诉较多，躯体性焦虑较严重，应选用对抑郁和躯体性焦虑症状均有效的度洛西汀、文拉法辛等抗抑郁药物，若同时伴有躯体性疼痛症状应选用度洛西汀治疗，抑郁症状缓解后，仍需巩固及维持治疗。

四、抗抑郁药物的种类及其不良反应

1.抗抑郁药物的种类

抗抑郁药发展迅速，品种日益增多，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。

既往分类多按化学结构进行分类，如杂环类（HCAs）抗抑郁药包括三环类（TCAs）、四环类。

近年来更多按照作用机制来划分：包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛等；NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），如米氮平；选择性NE再摄取抑制剂（NRI），如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁药（SMA），如曲唑酮；NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs），如安非他酮；褪黑素MT

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