五预后（第20页）

长期服药的需要以及短期内停药的症状反弹常常使患儿家长误解为药物有依赖性，只要开始服药就不能停药。

事实上至今没有服用中枢兴奋剂治疗后出现成瘾和依赖的报告。

然而药物只能控制症状，不能根除疾病，约13患儿到青少年期症状减轻，13到成年期症状减轻，另13需要终生服药。

正如戴眼镜矫正视力一样，药物帮助他们做好每天的事情，使他们享有与其他孩子相似的生活，减轻疾病的痛苦以及给个人发展带来的不利影响。

2.非中枢兴奋剂

尽管中枢兴奋药有明确的疗效，仍有30%以上的患者疗效不佳或不能耐受不良反应；短效药物需要一日内多次服药，依从性欠佳，而长效药物又可能影响睡眠；由于顾虑潜在的滥用风险，这一类药物一直作为管制药物管理，给患者取药带来很大不便。

因此在临床治疗中也需要其他非中枢兴奋药作为补充。

（1）特异性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西汀）：

托莫西汀首先是在成人发现对ADHD有效，以后发展到儿科用于ADHD的治疗。

剂量在每日0.8～1.2mgkg疗效最佳，效果与哌甲酯相当，随访1年仍然有效并且耐受性良好。

不良反应包括轻度的食欲抑制、恶心、呕吐、失眠、疲劳、心境不稳、眩晕、舒张压和心率增加，不改变心电图QT间期，滥用的可能性小；在临床试验中，导致患者中途退出的最常见原因包括患者出现攻击性、易激惹、嗜睡和呕吐；成人患者还可出现口干、勃起功能障碍、异常性高潮等。

用药需警惕肝损害。

在批准上市以来，200万患者中有两例严重的肝损害，2名患者在停药后均康复。

对于用药中出现黄疸或肝损害的实验室证据者应当停药，应嘱咐患者若有搔痒、黄疸、尿色加深、右上腹触痛或无法解释的流感样症状时联系医生。

（2）三环类抗抑郁药：

三环类抗抑郁药用于治疗ADHD疗效较好的是丙咪嗪、去甲丙咪嗪、去甲替林等。

研究周期从几周到2年不等。

无论是短期还是长期的研究都报告有效。

有13项研究与哌甲酯进行了比较，5项报告中枢兴奋药疗效优于三环类，5项疗效相当，3项报告三环类优于中枢兴奋药。

改善行为症状的效果优于对认知功能的影响。

对于共患抑郁、焦虑或抽动障碍的患者有明确的疗效。

其血浆浓度在个体间有高度差异，与日剂量、反应或不良反应无关，因此需要个体化的剂量调整（去甲替林的剂量和血浆浓度正相关）。

一项研究报告治疗一年后有50%的患者停药。

不良反应方面使用去甲替林的患者有无法解释的猝死报告，使用3.5～5mgkg（去甲替林1～2mgkg）的患者有轻微的心电图异常（传导缺陷），故使用三环类抗抑郁药治疗中需要密切的心电图和临床监测。

由于三环类药物过量可能致死，要提醒家长将药物妥善保管并放到儿童接触不到的地方。

（3）安非他酮：

安非他酮的作用机制是间接促进多巴胺和去甲肾上腺素神经传递，治疗ADHD有效。

不良反应有易激惹、食欲下降、失眠，少见水肿、皮疹、夜尿、抽动加重，轻微增加药源性惊厥的风险（0.4%）。

国外也有缓释和控释的长效剂型。

（4）单胺氧化酶抑制剂：

用于治疗ADHD有效，但用药存在严重的局限性。

短期不良反应包括直立性低血压、体重增加、困倦、头晕。

违反膳食限制（食用含酪胺的食物如奶酪、升压胺类如拟交感药物）或药物相互作用（大多数感冒药、安非他明）可能出现高血压危象和5-羟色胺能综合征。

故这类药物在临床中已很少使用。

但国外也出现了新一类的可逆性单胺氧化酶抑制剂，可以避免上述风险。

（5）SSRI和SNRI：

在ADHD进行过研究的药物有SSRI类的氟西汀和SNRI类的万拉法新，没有发现有效治疗ADHD核心症状的证据。

一般与有效的抗ADHD药物联合用于共患病。

联合用药时要注意其对细胞色素P450酶的抑制。

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