第一节 精神科病史采集大纲（第3页）

根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。

描述表现时应客观，注意病程的连贯性。

对有诊断意义的临床症状需详细记载并举例说明。

4.发病后的一般情况

如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。

此外，与周围环境的接触情况、对自身异常的认识态度等都对疾病的诊断有重大意义。

不要遗漏对病中有无自伤、伤人、毁物等情况的询问，以便今后护理防范。

月经周期及性生活情况也应询问。

5.诊疗情况

若为复发病例，对既往的诊断、住院次数、治疗及疗效应详细记载，以供诊治的参考。

（四）既往史

重点询问就诊者既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、性病、传染病等。

若有精神病史，则应详细询问，包括每次患病的性质和持续时间，有无自伤；接受治疗的日期、地点、方法、持续时间和结果。

对个别病例，还需询问是否曾有触犯法律的情况，及该情况是否与精神症状相关。

此外，不可忽略过敏史。

（五）个人史

一般系指从母亲妊娠期起，到发病前的整个生活经历。

应根据具体情况有重点地询问，如对儿童应详问母亲怀孕时的健康状况及分娩史，就诊者自身的身体精神发育情况、学习及家庭教育情况；对成年和老年人则应着重询问与疾病有关的情况，工作、学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激，婚恋情况等；女性应询问月经史、生育史。

对个性特点的了解，要综合多方面的观察方能做出评价，如人际关系、生活习惯、心境和情绪、价值标准等，有无特殊爱好及某种嗜好等。

具体内容可参考如下。

1.妊娠与出生

如果患者存在学习能力低下，则可能与妊娠或分娩事件相关，如孕早期感染、早产及难产，是否为低体重儿等。

2.童年发育

极少有人能知道自己是否正常地度过发育阶段。

如果就诊者是儿童或青少年，这方面的信息尤为重要，此时应与其父母和早年养育者进行晤谈，记录其说话、走路及控制大小便是否如同龄儿童，以及睡眠、饮食习惯的形成，有无挑食、厌食、梦呓、梦游、磨牙、尿床等现象。

此外，母子分离对日后的影响差别很大，一定程度上取决于分离时患儿的年龄、持续时间和分离的原因。

通过询问儿童期情绪发展情况，可以获得早期脾气和人格形成的信息，而此时期的异常表现可能是后来问题的危险因素或早期征象。

3.教育

在幼儿园、小学、中学的学习成绩，以及与小朋友和同学的关系、与老师的相处情况、老师对患儿的评价、擅长的游戏或活动等内容，对于青少年患者尤为重要。

同样的问题也适用于接受高等教育的患者，要询问患者最高学历、所学专业、是否喜欢本专业及有无休学等情况。

4.职业史

患者目前的职业信息有助于医生了解患者的社会经济环境以及潜在的应激源。

患者与上、下级的关系有助于了解其人格特征。

患者从事过的职业、每个职位工作的时间及离职原因可为人格评估提供参考。

如果可胜任的工作难度越来越低，提示可能存在慢性疾病或酒药滥用。

反复变换工作或被解雇提示可能存在人格问题。

5.性生活史

医生应根据常识来决定询问这个问题的深入程度，并根据就诊者对初始提问的反应、人口学背景和当前诉述的性质做出判断。

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