第一节 精神科病史采集大纲（第2页）

“主诉”

是指就诊者的主要症状和发病时间，应简洁明了。

（六）病史收集方式

除口头询问外，还要尽可能收集就诊者在发病前后的有关书写材料（如信件，作品），这往往会反映出就诊者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

此外，有些就诊者及供史人担心自己讲述不全面，就诊前准备好的一些症状记录材料，医生也可作为参考。

（七）儿童就诊者

对于儿童就诊者，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充病史，或作家庭访问。

（八）老年就诊者

对于老年就诊者，应关注有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变或智能障碍等表现。

三、病史内容及记录要点

（一）一般资料

1.姓名

2.性别

3.年龄（儿童最好填写出生年月）

4.籍贯

5.婚姻（已婚、未婚、分居、离异、丧偶）

6.民族

7.职业（工作单位名称、职务或职称、工种）

8.文化程度

9.宗教信仰

10.现在住址或通讯处（邮政编码、电话及联系人）

11.永久通讯处（邮政编码、家属电话及联系人）

12.入院日期

13.病史采取日期

14.病史报告人（姓名、工作单位、职务、电话及与就诊者的关系）

15.医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）

（二）主诉

疾病的主要表现、起病缓急及病程。

（三）现病史

按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。

主要包括以下内容。

1.起病原因或诱因

如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。

2.起病缓急及早期表现

临床工作中一般按照从精神状态大致正常到出现明显精神障碍的时间长短分为急性、亚急性和慢性起病，时间在2周之内者为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。

起病急缓对疾病的诊断和预后判断有提示意义。

如谵妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病；急性起病的精神分裂症较慢性起病者预后好。

3.发病过程

本章未完，点击下一页继续阅读