十液体治疗中如何合理应用血管活性药物

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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十、液体治疗中如何合理应用血管活性药物？

（苏振波）

围术期循环管理是围术期患者治疗的重要组成部分，目的在于维持内环境稳定、保障组织器官灌注、细胞能量代谢平衡等，是维持患者生命体征平稳的重要环节。

首先要维持适当的有效循环容量，并给于恰当的辅助治疗措施（保暖、增加吸入氧浓度、下肢抬高、输血、酸碱平衡、血管活性药物、增强心功能、内分泌支持等），以维持一定的理想血压水平，才能保证重要脏器的有效灌注、以及组织细胞能量和氧供给。

造成麻醉期间循环系统功能不稳定的原因很多，如患者基础状况、麻醉药物及操作、围术期急性大失血、内环境或内分泌状态急剧变化等。

对于围术期患者，既应避免各种原因导致组织灌注不足和器官功能损害，也应避免容量过多导致组织水肿。

1液体治疗与血管活性药物的合理应用

1.1维持有效循环容量

在麻醉和手术期间控制出血、创伤手术的同时，绝大部分患者需要静脉输液以维持循环血容量，输入液体的种类按相对分子质量分为两大类，即晶体液与胶体液。

晶体液较为常用的是0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液、乳酸林格液、醋酸林格液、高渗氯化钠溶液等，胶体液的种类则不断更新，白蛋白溶液、羟乙基淀粉溶液、聚明胶肽、琥珀酰明胶及右旋糖酐等，在临床中也有应用。

晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差、血管内维持时间短，大量输注可导致组织间隙水肿和肺水肿等副反应。

人工胶体扩容效能强、维持时间长、减轻组织水肿、但有过敏、干扰凝血、肾损害等副反应。

白蛋白是天然胶体，具备安全优势，但存在价格、来源短缺、血源性疾病传播等缺点。

围术期液体治疗在液体量的选择上先后出现了以“应激反应”

理论为基础的“限制性补液策略”

、以“第三间隙”

学说为基础的“开放性补液策略”

，以及目前较常用的目标导向液体治疗策略。

开放性补液理念长期占据主导地位，今年随着加速康复外科理念的发展，限制性补液方案也越来越受到重视，有研究发现后者可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率，在临床实践中往往难以界定，目标导向更有助于对围术期液体治疗方案的确定。

应根据不同目的、疾病种类、功能性血流动力学状态、围术期的不同阶段等多方面因素，个体化的选择液体种类与治疗方案：如无明显低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以与丢失的体液成分相近的晶体液补充生理需要量；如存在血容量不足时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体液；如需要大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向限制型液体治疗。

理想的围术期液体治疗应在有效、快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质性水肿、无肝肾功能损害、不影响凝血功能、不过敏、无体内蓄积等。

1.2围术期失血量和成分输血

围术期手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。

麻醉期间应监测失血量（定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量；精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计等）、重要脏器是否存在灌注或氧供不足（可采用的监测系统包括血气分析、血压、心率、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、心输出量心脏指数、每搏变异度、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、pHi等）、血红蛋白量或红细胞压积、凝血功能（包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图、纤维蛋白原水平等）等指标评估循环状态，以指导围术期输血（包括自体异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等），成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分。

成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

1.3调整基础生理状态

围术期大量输血输液时，还要注意维持酸碱、电解质、血糖及体温的平衡稳定。

急性大量体液丢失后，由于心排出血量减少，周围血管收缩，血压下降，导致组织灌注减少，促使细胞发生无氧代谢，表现为血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。

因此，在抢救过程中随时做血气分析检查，及时纠正重度代谢性酸中毒（pH＜7.2）、维持Na

+

、K

+

、Ca

2+

平衡。

患者合并循环系统本身病变，是导致围麻醉期循环不稳定的最主要原因。

不论是心脏病变（如先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉疾病、心功能不全等），或者是外周血管病变（如主动脉瘤，动脉炎，脉管炎、白塞病等），抑或混合型病变，均使麻醉风险大为增加，麻醉期间更容易出现循环波动和组织灌注障碍，管理难度增加。

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