五预后

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第三节

额颞叶痴呆

目前额颞叶痴呆（FTD）这一名称实际上概括了一组临床综合征，而不是一个单一的疾病实体概念。

其核心临床特征是额叶、岛叶皮层和颞叶前部的变性，以及与之相应的行为症状和语言障碍。

故此，FTD临床主要包括行为变异型（bvFTD）和原发性进行性失语（PPA）两类，后者又分为进行性非流利性失语（PNFA）、语义变异型（SV）和寻词困难性进行性失语（LPA）。

bvFTD是FTD最常见的亚型，临床上容易被误诊为精神疾病。

FTD常叠加运动神经元病或锥体外系疾病，如皮层底节变性（CBD）、进行性核上性麻痹（PSP）。

近20年来的临床病理研究显示FTD是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因，仅次于路易小体痴呆，是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因，约占痴呆患者的3%～16%。

在60岁以下人群中比阿尔茨海默病（AD）更常见，但生存时间比AD短，约为2～8年。

伴有运动神经元病（MND）的FTD生存期最短，其次为bvFTD。

一、病因、病理、发病机制

额颞叶痴呆目前病因未明，但40%的FTD患者有痴呆家族史。

10%的FTD与17染色体上编码微管相关蛋白tau（MAPT）和颗粒蛋白前体基因（GRN）的突变有关，并呈现常染色体显性的模式。

MAPT趋向于和语言障碍有关，而GRN趋向于和bvFTD有关且多在50或60岁年龄段发病。

大体形态上表现为以额叶或额颞叶局限性萎缩为特征。

经典的组织学改变分为三型。

最常见类型为额叶变性型或无组织学特征改变型（DLDH），约占额颞叶痴呆病例的60%，表现为额叶和前颞叶基本对称性萎缩，脑室以额角扩大为著。

第二型为皮克氏病型（PiD），约占25%左右，镜下可见Pick小体，肉眼有所谓的界限性萎缩，限于额叶和颞叶前13，由于与后半部脑回形成鲜明对比，有时被形容为刀片样分界萎缩。

第三型为运动神经元病型，约占15%，生前有额颞叶痴呆和运动神经元病特征，往往存在ubiquitin阳性包涵体。

基本的蛋白质病变涉及tau和泛素（ubiquitin）。

临床与分子病理研究结果显示，tau阳性FTD约占40%，多与叠加锥体外系疾病相关；而泛素阳性FTD约占50%，多与叠加MND相关，两者都为阴性的约占5%～10%。

在FTD亚型中，SD与泛素相关，PNFA与tau相关，bvFTD各半。

可以看出，组织学病理改变乃至分子病理学改变的多样性，决定了FTD临床表现的多样性。

二、临床表现

发病年龄多在45-65岁之间，是早发性痴呆的最常见病因，在60岁以下较阿尔茨海默病更常见。

临床表现为隐袭起病、进行性加重的社会行为、人格改变，或以言语语言障碍为特征，而记忆、视空间症状相对不明显。

FTD临床主要包括行为变异型（bvFTD）和原发性进行性失语（PPA）两类，后者又分为进行性非流利性失语（PNFA）、语义变异型（SV）和寻词困难性进行性失语（LPA）。

也有的将FTD直接分为bvFTD、PNFA和语义性痴呆（SD）。

FTD经常叠加运动性疾病，主要有皮层基底节变性（CBD），进行性核上性麻痹（PSP），以及合并运动神经元病的FTD（FTD-MND）三种。

1.额颞叶痴呆行为变异型（bvFTD）

bvFTD约占FTD的56%，男女之比2∶1。

在三个亚型中发病最早（平均诊断年龄58岁），病情进展速度最快（从诊断到死亡3.4年），遗传易感性最高（多达20%为常染色体显性遗传），15%伴有运动神经元病，可伴有皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。

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