四临床处理

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第四节

心理因素影响躯体疾病的情况

一、概述

心理因素影响躯体疾病，在医学领域是常识。

本书第5版中引述了德国精神科医生Heinroch在1918年最早铸造了这个名词（psychosomatic）。

而较早提出的心身疾病，如消化性溃疡、哮喘等，今天仍旧是容易受心理因素影响的经典例子。

其实，心身疾病并非新的疾病单元，而是用心理情况影响身体疾病的视角来看待问题。

无论中外，在生物医学确立主流地位之前，都是用这种“朴素”

的整体论观点在看待问题。

二、诊断与鉴别诊断

（一）DSM-5诊断标准

从这个诊断标准不难看出几个要点：这里所说的心理因素，不是构成一种精神障碍的要件，即精神病理学上缺乏特异性。

心理或行为因素可以包括心理苦恼、人际互动模式、应对风格及导致适应不良的健康行为，如否认症状的严重性或对医疗建议依从性差；存在某种医学症状或疾病，可以是病理生理明确的疾病，如糖尿病、癌症、冠心病；也可以是功能性综合征（如偏头痛、肠易激综合征、纤维肌痛）；或者是特发性的医学症状（如，慢性疼痛、疲劳或眩晕）；有证据显示心理行为因素影响了或潜在影响着医学症状或疾病的病程或结局（诊断标准B中的若干路径）。

还有一点需要特别说明的是，虽然我国正式承认传统中医疗法的合法性，但其中大部分疗法没有经过现代医学模式的严格检验（如双盲对照研究）。

对于现代医学可以明确监测的疾病，如果不顾疾病情况的恶化，排斥有效的现代治疗，不顾相反的证据而“迷信”

某种疗法，应当作为符合本诊断的典型。

反之，现代医学（包括经检验行之有效的中医疗法），并不排斥其他本土特色的疗法，如信仰治疗等，只要以事实转归为根据，坚持不伤害底线，在现代医学的发展中是兼容并包的。

不能因为患者及家庭选择这样的未经严格论证的方法就将其列为本障碍的病例。

这里的原则很清楚，以事实（医学研究成果及个体监测）为根据，不排他。

心理及行为因素对医学症状或状况造成影响到底有多普遍，缺乏精确的统计。

DSM-5的介绍中说，根据美国私立保险机构的记账数据，比能诊断为躯体症状障碍的情况要常见。

在中国当下的“前科学”

社会，各种带有夸张的保健品盛行，到了必须国家立法严控的程度，估计比发达国家更为常见。

老年人迷信各种治疗仪，各种保健床垫……，不吃药降血糖（也没有真正严格意义上的营养控制和运动量控制），林林总总，可谓风行。

（二）鉴别诊断

1.其他医学状况导致的精神障碍

在本情况中，因果关系和本节所指情况是相反的，是医学上的疾病，引起了精神症状或行为改变。

只是心理层面和躯体疾病层面也存在时间上的关联。

比如垂体疾病导致烦渴、多饮水，老年人出现继发尿失禁或原有尿失禁加重。

表面上看是行为（饮水多）导致尿失禁加重。

中间可能夹杂着老人认为多饮水排毒的观念，看上去就更像心理因素影响医学情况。

但仔细检查可以发现明确的病因，治疗使情况得到控制。

显然就不应放在本节的情况中。

2.适应障碍

在新患某种疾病情况下，个体可以出现一些心理或行为问题，对疾病也会有不利影响。

这种情况，由于可以诊断适应障碍，不再另行诊断为本情况。

比如得知高血压后，担心血压控制不好，担心以后出现可怕的并发症，因而紧张，反复测量，结果越是紧张量出来血压的越高，给医生用药判断造成困难。

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