第三节 临 床 实 战

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第三节

临床实战

【病案介绍】

患者男，39岁，诊断：慢性重型肝炎，肝肾综合征，弥散性血管内凝血（DIC），Child评分9B，Meld评分50.7。

日尿量760ml。

血肌酐224.9μmolL。

入我院行肝移植手术。

术前因肝肾综合征曾行CVVH治疗10小时。

患者肝移植术前血压8657mmHg，血pH7.147。

术中CVVH采用的血管通路为颈内静脉导管。

治疗采用贝朗公司生产的Diapact机器和AV600滤器（Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4m

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），血流量速度250mlmin，置换液速度为3Lh，碳酸氢盐置换液采用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器，不使用抗凝剂，超滤量为0。

未更换滤器或动静脉管路。

门静脉开放前后的血压分别为10865和8354mmHg。

肝移植术中行CVVH治疗13小时，患者顺利耐受手术回监护病房，CVVH治疗后血肌酐147.3μmolL，血pH7.35。

患者肝移植术后因排斥、肝肾功能未能恢复，继续接受持续CVVH治疗。

患者术后8天死于多器官功能衰竭。

【临床问题及经验分享】

CRRT对于无肝移植打算的慢性肝衰竭患者并非治疗适应证。

CRRT治疗仅推荐于肝功能有缓解希望，或有肝移植计划的患者中实施。

对于拟行肝移植手术的患者，目前CRRT已经成功应用于肝移植的术前、术中和术后，作为肝移植手术围术期的一个重要的支持治疗。

在加拿大的病例报告中（TownsendDR），肝移植患者6.4%接受术中CRRT，占总手术时间的57%。

其中92.7%患者透析超滤量为零超或负超，44%的患者透析器或管路发生凝血，78%的患者术后继续CRRT，有75%患者后转为IHD治疗。

1.拟行肝移植手术的患者，什么情况下需要进行CRRT治疗？

由于经济条件的限制和等待合适的供体，重症肝炎患者行肝移植手术时机一般偏晚，部分患者在术前已有酸碱失衡、电解质紊乱、凝血功能障碍、肝肾综合征、慢性肾衰竭、严重酸中毒和高钾血症，需要在术前或术中行CVVH（continuousveno-venoushemofiltration）治疗，以保障手术的安全进行。

个别患者术后肝功能尚未恢复或合并肾衰竭，肝移植术后也可能需要行CRRT支持治疗。

亦有个别患者在术前行血浆置换治疗以改善和稳定内环境。

本例患者在肝移植手术前即有肝肾综合征和代谢性酸中毒，故在术前行10小时CVVH改善内环境，在术中行13小时CVVH保障肝移植手术的顺利进行。

术后因为肝衰竭和肾衰竭未恢复，继续行CVVH治疗。

肝移植术前可使用CRRT、血浆置换或MASA治疗来缓解肝衰竭、肝性脑病、酸碱电解质紊乱的症状。

血浆置换的主要作用是清除血浆内的大分子量毒性物质（包括内毒素、短链脂肪酸以及和白蛋白结合的芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、酚、硫醇、吲哚等毒素），补充凝血因子等生物活性物质，对早期重型肝炎患者的治疗起到一定作用。

CRRT配合治疗可避免大量血浆置换引起的电解质紊乱，使血氨浓度明显下降，更有效地改善肝性脑病的病情。

2.对行肝移植手术的患者，术中CRRT治疗选用什么血管通路合适？

CRRT可采用股静脉和（或）颈内静脉建立血管通路。

股静脉置管出血风险小，但是局部感染机会增加。

在肝移植手术中，如果到体外静脉转流步骤，需要暂停CVVH治疗，在转流结束后才得以继续CRRT治疗。

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