连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第一节

血浆置换

一、概述

血浆置换（plasmaexchange，PE）是指在体外用血浆分离器或离心方法，将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有致病因子的血浆，同时补充等量置换液，从而达到治疗疾病的目的。

1914年Abel等首次提出血浆清除疗法，即利用沉淀法将血细胞和血浆分离，再将血细胞和重新配置的白蛋白输入体内。

20世纪60年代封闭式离心分离器问世，20世纪70年代膜式血浆分离器进入临床应用。

目前，这一技术已广泛应用于神经系统、血液系统、消化系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、自身免疫性疾病、风湿性疾病、器官移植、代谢等疾病的治疗。

二、血浆分离和置换原理

PE的基本原理是通过血浆分离和置换，快速清除血浆中的致病因子，同时通过置换液补充机体所需要的物质（图14-1）。

通过PE可清除致病性的自身抗体、循环免疫复合物、补体成分、凝血因子、冷球蛋白、轻链蛋白、低密度脂蛋白和内毒素等致病因子，为原发病的治疗赢得时间。

PE的清除率与多个因素有关，包括被清除物质的分子量及其在血管内、外的分布。

比如IgM分子量（970kD）最大且主要分布在血管内，因此血浆置换对IgM的清除率高于IgG（分子量150kD）。

研究表明，置换一倍血浆量可以清除约70%的IgG，通过5次血浆置换可以使IgG水平持续下降。

1.膜式血浆分离

临床常用的血浆分离方法。

血浆分离器包括平板型、滚筒型及中空纤维型，目前多为中空纤维型分离器。

常用的生物膜材料包括聚乙烯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。

主要根据膜的孔径允许血浆蛋白通过而保留血液中的细胞成分，膜孔径通常是0.2～0.6μm，它对致病因子的清除与筛选系数（SC）有关。

如滤过膜对水和某些小分子物质SC是1.0，对白蛋白、IgG、IgM、C3、C4、纤维蛋白原、胆固醇和甘油三酯的SC为0.8～0.9。

血浆分离速度与滤过膜面积及血流速度成正比，与血细胞比容成反比，并受跨膜压（TMP）的影响。

在一定范围内，血浆分离速度随着TMP的增加而升高，超过一定限度时，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加。

该技术的优点是无细胞丢失，无须枸橼酸抗凝，适合多串联膜分离技术。

图14-1血浆置换原理图

2.离心式血浆分离

根据血液中各种成分比重的差异，通过离心而分层沉淀。

比重轻的血浆集中到内上方，重的成分如红细胞则移向外下方，血小板和白细胞则位于血浆和红细胞层之间。

本法清除效果彻底，可用于红细胞增多症、白血病和血栓形成疾病的治疗。

但是，可导致血小板减少。

三、治疗方案

1.血管通路

通常需要行临时性中心静脉置管，膜式血浆分离的血流量为100～150mlmin，至少要达到50mlmin以上，离心式血浆分离所需的血流量较小，一般为50mlmin。

需要长期维持血浆置换治疗的患者，则采用动-静脉瘘作为血管通路。

2.抗凝技术

一般离心式血浆分离采用枸橼酸抗凝，而膜式血浆分离采用肝素抗凝。

由于肝素在体内与血浆蛋白的结合率高，大部分随分离的血浆被清除，故肝素用量较普通血液透析多，一般首剂3000～5000U，维持量为750～1000Uh，维持活化的凝血时间（ACT）在正常值2～2.5倍。

对有出血倾向的患者必须根据监测结果调整用量。

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