3 慢性肾功能衰竭围术期如何进行液体治疗

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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十一、肾功能不全患者围术期液体如何管理？

（张林忠）

肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物，调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。

肾功能衰竭时对机体的影响往往是全身性的，尤其对内环境的影响复杂。

机体内环境与水、电解质、酸碱平衡密切相关，熟悉并掌握肾功能不全患者围术期的液体管理非常重要。

1肾功能不全患者如何选择临床常用液体？

肾功能不全患者围术期液体治疗应首选晶体液，尤其是平衡盐液最为适合，应尽量避免人工合成胶体溶液。

对于需大量液体复苏又应避免液体输入过多的患者，仍应考虑适当补充胶体溶液，但胶体液的种类及输入量仍需进一步严谨的大样本观察研究。

1.1晶体液（CrystalloidSolution）

晶体液主要用以补充围术期的组织渗液、渗血及生理需求量。

对于少尿期肾衰患者应严格控制补液速度，尽量使用低氯、无钾的等渗液，以纠正水与电解质、酸碱失衡。

（1）平衡盐溶液（BalancedSaltsolution）：

平衡盐液成分与细胞外液接近，可补充细胞外液的丢失，有利于循环的维持，降低血液的黏稠度，改善微循环，还可纠正低钠脱水和酸中毒，保护肾功能。

临床常用的乳酸林格液（LactateRinger’ssolution）电解质含量与血浆相近，含有生理浓度的Cl

-

和乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。

乳酸的代谢依赖于正常的肝脏功能，大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。

此外，乳酸林格液相对于血浆为低渗液（血浆渗透浓度为295mOsmL，乳酸林格液为273mOsmL，非完全离子化乳酸盐仅为255mOsmL）。

另一种为醋酸林格液（醋酸平衡盐溶液），其Cl

-

和Na

+

浓度接近血浆，K

+

和Mg

2+

浓度接近细胞外液，其渗透浓度为294mOsmL，为等渗性溶液。

该溶液醋酸含量是正常血浆的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症。

（2）氯化钠注射液（SodiumChlorideinjection）：

0.9%的氯化钠注射液称为生理盐水（NS），其中Na

+

和Cl

-

浓度均高于血浆，大量输注富含Cl

-

的液体可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险。

因此，肾衰患者需注意控制NS的输注量。

（3）葡萄糖溶液GlucoseSolution，GS）：

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