3 肝功能障碍患者术中液体管理特点（第3页）

总的而言，大多挥发性麻醉药可减少门静脉血流进而导致全肝血流减少，但肝动脉血流会反应性增加。

肝脏疾病患者对阿片类药物的耐受性良好，但仍应注意避免使用过量导致心排量下降和低血压。

丙泊酚在持续泵注时其清除率也无变化，但作用于肝功能障碍患者时，其消除半衰期和作用停止的时间将延长。

丙泊酚应谨慎使用因为在注射初会导致血压下降。

苯二氮类药物如咪达唑仑应用于肝功能障碍患者时其清除率下降，因为其进一步刺激中枢GABA受体，会加重肝性脑病。

神经肌肉阻断药阿曲库铵和顺式阿曲库铵不依赖肝肾代谢，很少受肝功能障碍的影响。

因此二者成为肝衰竭患者的不错选择，而顺式阿曲库铵的无组胺释放作用更受青睐。

肝功能障碍患者在手术过程中，常常难以维持正常血压以保证器官灌注，因此可以使用心血管活性药物。

正性心力作用药物如β激动剂、多巴胺丁酚或磷酸二酯酶抑制剂米力农，收益甚微，因为这些患者本就心输出量过度增加、动脉扩张严重。

这种情况下，纯α激动剂苯福林对平均动脉压作用明显，因此常用于肝脏手术中。

然而，苯福林带来的脉管收缩可导致器官终末血管血流下降，使这些组织的氧供不足。

为尽量避免这种情况发生，可以检测混合静脉血氧饱和度、血气分析、血清乳酸水平。

其他外周血管张力药物如去甲肾上腺素、垂体加压素等也可以使用，但同样应注意其内在的风险。

3肝功能障碍患者术中液体管理特点

3.1术中监测要点

由于肝叶切除术中血流动力学及液体平衡往往波动显著，所以对这些患者应有较充分的术前准备和良好的术中监测。

动脉置管可用来监测动脉压和采集动脉血样，中心静脉压、肺动脉压、心输出量、尿量监测对血容量和心功能评估均是有益的，同时体温和神经肌肉阻滞程度也可监测。

心前区多普勒可监测有无空气栓塞。

中心静脉置管以备大量输血输液及CVP监测。

另外，应备好快速输液系统，准备充足的血源包括新鲜冰冻血等、血小板和冷沉淀物。

Hb＞100gL不必输血。

Hb＜70gL应考虑输入浓缩红细胞。

Hb为70gL到100gL之间可根据患者代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变决定是否输血。

急性大出血如出血量＞30%血容量，可输入全血。

一般来说失血≤1000ml可用胶体晶体液补充血容量，不必输血。

失血达1000到5000ml可输洗涤红细胞。

失血≥5000ml在输洗涤红细胞的同时还应输入适量的新鲜冰冻血浆（FFP），而失血≥8000ml还应加输血小板。

术中血流动力学稳定主要靠血管中有效血容量来维持。

血容量受术中失血和大血管阻断与放松的影响。

术中失血量是不定的，有时失血量可能达血容量的20倍之多，尤其在有高度血管化的肿瘤如巨大海绵状血管瘤的患者或以前有腹部手术史的患者，有人研究快速阻断门静脉和肝动脉，由于全身血管阻力增加，虽然心充盈压和心输出量在一定程度上有所下降，但动脉压仍升高。

即使血管阻断持续1小时，阻断放松后，血流动力学仍迅速恢复正常，并不出现心血管受抑制的表现。

3.2术中液体和输血管理

术中液体的管理包括输注晶体液、胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等）和血制品。

当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织间液缺失，且价格较胶体低廉。

但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。

胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。

尽管输注白蛋白可显著增加淋巴回流而很好地防止肺水肿，但当这种机制失代偿或毛细血管膜通透性发生改变，导致液体渗透至肺间质从而不可避免地发生肺水肿。

由于Starling机制中许多其他因素如毛细血管通透性、静水压、肺间质胶体渗透压都不确定或由于大量出血和液体潴留发生显著变化，从而使病情判断进一步复杂。

怎样维持足够的胶体渗透压和肺动脉楔入压，以防止肺水肿尚无定论。

在液体潴留的早期，肺和外围毛细血管通透性可能并不发生改变。

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