六老年患者如何进行液体管理有什么特殊性

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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六、老年患者如何进行液体管理？有什么特殊性？

（王强）

老年患者术中液体管理应充分结合老年患者血流动力学的特殊改变，以及不同手术类型对血流动力学的影响，术中严密监测，根据血流动力学变化有目标的进行液体管理和使用血管活性药物。

随着年龄的增长，心脏呈退行性改变，主要表现为心室壁肥厚，心肌纤维化及瓣膜纤维钙化，导致心室顺应性下降，心排量减少。

冠状动脉血流量及流速的下降，导致心脏储备功能下降。

此时，血管内容量对循环的稳定就更为重要。

但是，动脉血管的厚度及硬化程度也随着年龄的增长而增加，使血流的阻力增加。

静脉弹性减退，静脉压调节能力下降。

故老年患者应尽量避免大量液体的快速输注；老年患者肾单位减少、肾小球硬化，同时对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）反应迟钝，导致肾功能特别是肾浓缩功能降低。

故老年患者易发生钠钾等电解质紊乱，也存在发生水中毒及酸中毒的风险。

所以老年患者术中液体的种类及输注量需酌情谨慎选择；随着年龄的增长，神经垂体的重量增加，对渗透性刺激的反应性较青年人高。

腺垂体萎缩和纤维化，对负反馈调节的反应性降低，导致激素的分泌速率下降，同时老年患者靶器官对激素的敏感性也有所降低。

故对血管活性药物的反应性较青年人差。

激素分泌水平及胰岛素抵抗等改变，导致大多数老年人存在糖耐量异常的问题，术中静脉输注含糖液体需慎重。

老年患者基础代谢率下降，寒战反应较弱，易发生低体温，术中应避免大量低温液体的快速输注。

虽然老年患者普遍存在心血管储备功能及水盐代谢能力的下降，但是不同类型手术对其影响却不尽相同，故还应结合手术方式采取相应的管理措施。

开胸手术中肺通气血流比的改变、手术操作对胸腔大血管的压迫、非通气肺的复张等会导致血流动力学的改变及血气异常。

一定的液体负荷有利于术中血流动力学的稳定。

但是，老年患者液体代谢的调节能力较差，又可能出现容量负荷过重，增加心血管事件的风险，同时肺水增加也不利于单肺通气术后的恢复。

故以往的观点认为开胸手术应采用“限制性输液”

的策略，并以平均动脉压（MeanArteryPressure，MAP）及中心静脉压（CentralVenousPressure，CVP）评估容量负荷，指导液体输注。

然而，近年来越来越多的研究显示CVP和血容量的关系不大，CVP的变化不能预测液体负荷的血流动力学反应。

“限制性输液”

的策略还可能导致容量不足，而引起重要脏器的灌注不良。

一项关于食管癌根治术输液方案的研究发现，“限制性输液”

对围术期并发症的发生率并无改善，而稍开放的输液策略反而可提高心输出量，增加组织灌注和氧供，有利于减少术后恶心、呕吐等并发症的发生率及术中血管活性药物的用量。

胸腔内血容量指数（Intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVB）以胸腔内的血容量指标直接反应容量负荷，消除了胸腔内压力以及心室顺应性等因素对压力参数的影响，能够较准确的反映开胸患者心脏容量负荷情况。

血管外肺水（Extravascularlungwater，EVLW）是指分布在肺血管外的液体，可间接判断容量状态，预防肺水肿的发生。

胃肠道肿瘤手术的患者由于呕吐、禁食以及胃肠道准备，常导致术前容量不足。

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