2 体外循环CPB预充 （第2页）

我国现行输血指南指出血红蛋白（Hb）＞100gL时不输血；Hb＜70gL时输血；70gL≤Hb≤100gL时，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高和有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

采用成分输血，仅在大量输血和改善凝血功能时，考虑使用血浆、血小板和冷沉淀。

减少心脏手术围术期输血，采用血液保护措施尤为重要。

血液保护措施包括很多种，如预防性使用抗纤溶药物、术中控制性降压、使用止血药物、急性等容性血液稀释、使用血液回收机等。

2体外循环（CPB）预充：

预充是在CPB转流前将所有管道、氧合器、动脉滤器等用液体充盈以排除其内空气的过程。

2.1部分库血预充技术

婴幼儿新陈代谢旺盛，对缺氧的耐受性较差，且婴幼儿血容量较少、预充量相对较大，过度的血液稀释是极其危险的，CPB中需维持HCT在24%以上，此采用部分库血预充技术。

另外，老年患者和冠心病患者因重要器官功能减退，术中取血管失血较多，心肌供氧受限，也不宜过度血液稀释，应维持CPB中HCT大于24%。

2.2无血预充技术

对于术前Hb浓度和红细胞压积（HCT）正常或增高的患者，可采用完全无血预充技术，即全部使用晶体液或含有一定胶体的晶体液，使病人在CPB中保持中度血液稀释。

无血CPB预充发展至今已有50多年的历史，其目的是防止同种异体血液预充的相关并发症和降低低温CPB期间的血液黏滞度，改善组织灌注。

随着CPB材料的发展和技术的进步，如减少CPB管路长度和容量、减少储血罐和氧合膜肺的容量等，部分婴幼儿的开心手术也可采用无血预充技术，技术要领依据各中心的经验。

2.3预充量估算

预充液容量是经常变化的，这与各种氧合器、管道和动脉滤器的参数不同有关。

每种特定的氧合器-管道系统都有一个最小的“安全”

预充容量，保证在没有空气栓塞的风险下开始CPB并维持足够的流量。

通常根据患者的体重、HCT、CPB前静脉输液量和氧合器-管道系统的最小“安全”

预充量预先估计血液稀释的程度。

CPB中HCT=

。

血容量通过体重乘以7%（女性）或7.5%（男性）获得。

如果预充量过大导致不能接受的血液稀释，可通过预充红细胞来补偿；如果血液稀释程度不够，可采用CPB前放血、保留自体血的方法或CPB期间再行稀释。

2.4无血预充时晶胶体选择

采用无血CPB预充技术时，晶胶的选择一直是临床上热议的问题，但是截止目前尚无定论。

大量研究发现使用胶体液虽能维持较好的胶体渗透压，减少组织水肿，但是胶体液会带来明显的血管内血液稀释，降低Hb浓度和HCT，增加输血需求；另外胶体液预充还会降低血小板数目。

总的观点认为无论使用晶体液还是胶体液预充在改善术后死亡率方面并无差异，但是大量使用胶体液可能会增加术后并发症发生，包括术后凝血功能障碍、贫血、急性肾损伤、过敏和瘙痒等，以及围术期血制品的使用。

2.5预充液选择时应当考虑的因素和遵守的原则

（1）依据手术病种一般病种CPB中HCT控制在20%～25%；术前红细胞代偿性增生的发绀病种HCT控制于25%～30%；深低温低流量、停循环手术HCT可低至20%，冠心病患者维持HCT在25%～30%。

（2）依据病人年龄：青壮年可稍低，婴幼儿和老人应稍高。

（3）依据晶胶比和胶体渗透压（COP）：转流初期晶胶比应为0.4～0.6∶1，相对COP应不小于转流前的60%。

【情景】

患者，男性，51岁，82kg，因“反复心悸6+月”

入院。

6+月前患者无明显诱因出现心悸，可自行缓解，无胸闷、胸痛、呼吸困难、发热、皮疹、关节肿痛等。

此后反复发作并伴下肢水肿1次，未经特殊治疗自行缓解。

行心脏彩超检查示：二尖瓣后叶脱垂，部分腱索断裂，重度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；重度肺动脉高压。

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