6 胸科手术液体治疗的管理（第5页）

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乘以相应的禁饮时间；失血量用6%羟乙基淀粉按1∶1比例输注，必要时输血。

单肺通气时，该补液方案配合肺保护性通气策略，能较好的维持心脏前负荷，并保证良好的组织灌注，术后24h内血乳酸（Lac）、中心静脉混合氧饱和度（ScvO

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）、肌酐（SCr）水平及血管外肺水（EVLW）均保持在正常范围。

该方案虽不是以具体指标为导向，但也能达到既能满足组织灌注需求，又不增加肺水肿风险的目的，值得参考，但其可靠性有待多中心随机对照研究进一步验证。

9.2目标导向治疗

在其他类型手术中，目标导向治疗（GDT）已被广泛应用，但目前结果仍有一定争议。

Meta分析结果显示，GDT可降低腹部及心血管手术后肺炎、AKI及其他肾脏并发症的风险。

同时，还可降低ICU入住时间和总住院时间。

CI、SVV、PPV和EVLW是目前目标导向治疗中几个最常用的指标。

CI测定可通过肺动脉导管（PAC）、PiCCO的经肺热稀释法（TTD）及经食管多普勒（TDM）等方法实现。

SVV和PPV针对容量反应性的预测方面，在其他类型手术中已显示出明显的优越性，然而在胸科手术中却受到两大因素的限制：单肺通气和小潮气量。

目前已有研究显示单肺通气和潮气量为6mlkg时，SVV和PPV并不能准确预测容量反应性；但Haas等人在单侧开胸及单肺通气的手术中应用肺保护性通气措施配合SVV进行指导输液，保持SVV＜10%，结果显示，术后EVLW与基线值基本一致，提示以SVV＜10%为目标，不增加单侧开胸及单肺通气手术的肺水负荷。

虽然目前在开胸手术中应用目标导向治疗的证据并不多，结果也存在一定争议，但考虑到胸科手术中液体治疗本身的复杂性，这些指标仍具有较高的指导和参考价值。

而使用多种监测指标（CI、SVV、EVLWI、DO

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I等）进行综合判断，在复杂、危重患者中可能获益更大。

【情景】

患者，女性，32岁，身高162cm，体重56kg，以“右下肺及左舌叶转移性肿瘤”

收住院，拟全身麻醉下行双侧胸腔镜下右下肺及左舌叶切除术。

既往6个月前因“直肠癌”

行根治性切除术，术后辅以奥沙利铂和卡培他滨化疗5个疗程。

肺部CT提示右下肺及左舌叶结：转移瘤可能；术前肺功能检查未见明显异常；余实验室检查亦未见明显异常。

患者入室后面罩吸氧，HR70次分，BP12260mmHg，SpO

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100%。

建立通畅静脉通路，按10ml速度输注乳酸林格液400ml后开始诱导。

诱导用药：咪达唑仑2mg，丙泊酚100mg，舒芬太尼25ug，罗库溴铵50mg，插入35Fr左双腔管。

麻醉维持为丙泊酚及瑞芬太尼。

输液速度约4～8mlkg·h

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。

手术先行左舌叶切除术，患者为右侧卧位，并行右肺单肺通气。

潮气量375ml，频率12～15次分，术中气道峰压为22cmH

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