6 胸科手术液体治疗的管理（第3页）

部分胸科手术患者本身存在肺部疾患，呼吸膜通透性增加；或伴有湿肺，麻醉中可能出现呼吸道梗阻、肺不张、感染向健肺的扩散。

4.4食管手术

食管功能障碍易引起反流，长期的反流易导致慢性误吸，可存在肺功能障碍。

对这些患者应行胸部X线检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。

术前胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素改善肺功能。

5胸科手术液体治疗的目的

术前的禁饮禁食、开胸手术时体液蒸发及失血等均可导致患者有效循环血量的不足，麻醉中易因低容量引起低血压，从而导致组织灌注不足。

然而，由于胸科手术本身的特殊性，患者自身疾病、手术操作及单肺通气等均会影响术后肺部的康复，而过量的输液则可加重围术期肺损伤。

因此，围术期液体治疗既要保证重要组织的血供和氧供，又要避免容量负荷过重而引发肺部相关并发症。

6胸科手术液体治疗的管理

6.1肺切除手术

单肺通气肺部手术的麻醉管理中，尤其需要重视肺的保护，包括液体管理、潮气量、术后急性肺损伤的处理等。

Zeldin等人的研究指出，右全肺切除术及术中大量的液体输注是术后急性肺损伤的危险因素，并认为术后肺水肿的发生与全肺切除后残余肺血管容量增加，加上过量的补液所致毛细血管内皮损伤有关。

同样，Licker等人的研究也表明，高气道压力、过量液体输注、全肺切除及术前酗酒史是术后急性肺损伤的四个主要危险因素。

6.2肺移植手术

肺移植术后，肺淋巴的引流受阻是导致肺水肿的重要原因。

移植术后，淋巴引流系统重建完善的时间，以及完善的程度并不清楚。

因此需要控制输液的量，并在术后对胸腔内液体进行严密的监控和管理。

如果必须要进行大量的输液，可同时使用适当的PEEP。

6.3食管手术

液体需求量取决于患者自身状态及手术类型。

对于食管梗阻和吞咽困难的患者而言，术前进食困难，营养状态差，累积损失量可能比较大，容易发生容量的不足。

液体管理时需要注意个体化策略，以使氧供和心输出量达到最优化。

7补充何种液体？

除了输液的时间和量，液体的种类也是影响患者预后的重要因素。

晶胶之争在胸科手术中依旧争议不断。

晶体液安全而廉价，但与胶体液相比，需要补充更多的晶体液才能达到同样的扩容效果，因而可能导致液体负荷过重。

胸科手术，尤其是肺部手术，补过多晶体则可能引起肺水肿。

研究表明，胶体液具有更好的扩容及减少液体渗出的作用。

其中，羟乙基淀粉（HES）以其良好的扩容效果、低过敏反应、无血液制品病毒感染危险而受到青睐。

Verheij等人的研究表明，与生理盐水、明胶和白蛋白相比，HES可降低肺毛细血管的通透性；Marjanovic等人的研究表明，术中补液时，晶胶比较低的患者，肠吻合口愈合效果更佳。

然而，2012年NEJM上发表的6S和Chest两项研究却表明，HES液体复苏可增加重症患者死亡率及肾替代治疗几率，引发国际性关注，并改写了众多诊疗指南。

虽然目前争议仍在持续中，真相有待进一步的研究与揭示，但也让临床医师提高了对其安全性的警惕。

8胸科手术容量管理的监测

围术期的血流动力学监测是反映患者心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。

围术期容量治疗的重要目的是保证重要组织的血供和氧供，并避免容量负荷过重而引发的相关并发症。

本章未完，点击下一页继续阅读