3 胸科手术后发生肺水肿的危险因素（第4页）

因此，血流动力学监测是容量管理中的关键判定指标之一。

对于容量治疗而言，补液时机与补液容量的把握是决定治疗效果的主要因素，此时血流动力学监测的目的实际上是对患者容量状态和容量反应性的判断。

8.1PAWP和CVP

肺动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）分别反映左右心室的前负荷，多年以来作为心脏容量状态和液体复苏的评估参数，在临床上曾占据着极为重要的地位。

但其通过压力代容积方法反映心脏前负荷，本身是一种间接的监测，受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响，给临床准确判断带来困难。

另一方面，静态容量指标（如左右心室舒张末期容积、面积）虽能更准确反映心脏前负荷，但也不能准确预测容量反应性。

而容量反应性差的患者，过多的液体灌注更容易导致心脏容量负荷过重、毛细血管通透性增加、肺水肿等并发症。

8.2SVV和PPV

每搏量变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）作为心肺交互作用相关的动态指标，对预测容量反应性具有较好的敏感度和特异度。

对于单肺通气下的胸科手术而言，Suehiro等人的研究表明，在潮气量≥8mlkg时，SVV对容量反应性仍具有很好的预测作用。

但当潮气量为6mlkg时，SVV便不能预测容量反应性。

甚至有研究表明，即使是潮气量为8mlkg时，SVV和PPV也不能预测开胸手术患者的容量反应性。

就目前已有的证据而言，小潮气量（6mlkg）作为肺保护性通气策略的一个重要组成部分，可降低患者术后肺部并发症的发生率。

因此，单肺通气及肺保护性通气措施下，SVV和PPV能否作为容量反应性的预测指标还有待进一步商榷。

8.3液体冲击试验

除了上述指标外，液体冲击试验（Fluidchallenge）是检测患者容量反应性最直接的指标。

液体冲击试验的原则是在一定时间内给患者一个小容量的液体，从患者血流动力学指标的变化上来判断其前负荷储备状态，以估计继续补液对患者利弊，从而作出临床决策。

Gan等人的研究表明，每次200ml的小容量液体冲击试验，配合经食管多普勒监测，准确指导患者术中输液，能显著促进患者术后康复。

但单次200ml的容量无法满足多次试验的需要，因此，Muller将冲击容量减少至100ml，采用经胸心脏超声（TTE）监测降主动脉血流速度时间积分（VTI），也能很好预测容量反映性。

同时，该技术不受胸腔内操作的影响，故适用于单肺通气及肺保护性通气中。

8.4EVLW

血管外肺水（EVLW）是指分布于肺血管腔外的肺内液体，包括细胞内液和肺泡液以及肺间质的液体，正常范围为3-7mlkg。

EVLW的增加主要源于毛细血管静水压的增高或血管内皮通透性增加。

由于细胞内液一般变化不大，所以血管肺水的改变和肺水肿的程度具有很好的相关性，是研究肺水肿的定量监测指标。

对于许多胸科手术而言，如肺部分切除术、食管手术、肺移植手术等，EVLW在术中及术后均能起到较好的监测与指导治疗的作用。

9目标导向液体治疗（GDFT）在胸科手术中的应用

容量过多或限制输液都会导致患者术后相关并发症增加，让患者容量处于最优化的状态是围术期医学一项重要的课题。

9.1以保持容量正常为目标

Assaad等人提出，限制性输液本身会让患者处于容量欠缺的状态，从而影响患者组织灌注，增加术后急性肾损伤（AKI）风险；另一方面，在目前已有较好的肺保护性通气策略的情况下，已不太需要过多地依赖牺牲容量来达到降低术后肺水肿风险的目的。

他认为应以保持患者容量正常为补液的目标，提出术中以1.5mlkg·h

-1

的速度维持患者基本生理需要，直至术后患者可通过口服进行补液。

若是开胸手术，则术中额外补以1mlkg·h

-1

以补偿术野蒸发量。

术前累积损失量即1.5mlkg·h

本章未完，点击下一页继续阅读