3 围术期液体管理（第4页）

健康志愿者输入50mlkg的生理盐水后，出现了主观情绪改变及腹部不适，并且补液后首次排尿时间长于乳酸钠林格液组。

虽然还没有确切的证据说明死亡率与术后高氯性代酸有关，但乳酸钠林格液仍可能是大手术中的最好晶体液。

4.2.2胶体液

明胶溶液：明胶是由牛胶原制成的一种多肽。

国际上的指南对于明胶的生产过程有特殊的要求。

明胶的扩容效力明显低于白蛋白或羟乙基淀粉：仅相当于输入量的70%～90%。

肾脏的快速排除作用使其扩容效果持续时间较短，仅与晶体液相当。

输入明胶后可能发生对动物蛋白及其交联物质的过敏和类过敏反应。

明胶基本对凝血功能无不良影响，且无剂量限制，明胶液为轻度低张液。

羟乙基淀粉（HES）：HES溶液是由玉米淀粉加入等张盐溶液中制备而成的。

目前有多种HES溶液，其物理及化学特性与溶液浓度、平均分子量、取代级及C2C6的比值有关。

高分子量（如450000），高取代级（如0.7）的HES溶液可以有明显的蓄积作用及不良反应，包括容量超负荷、干扰凝血功能及瘙痒。

大的HES分子可被网状内皮系统吞噬或被α淀粉酶水解。

作为HES裂解产物的小HES分子（＜70000）可被肾小球滤过经尿排出。

在败血症或感染中毒性休克的患儿中应用HES（2000.6）作为血浆扩容剂，是导致急性肾衰的一项独立危险因素。

HES（2000.5）用于脑死亡的肾移植供者的容量恢复时，可导致肾移植受者的肾功能损害。

由于HES以生理盐水作为溶液，也可导致高氯性酸中毒。

类过敏反应虽罕见，但仍可能发生。

白蛋白：白蛋白是天然血液制品，分子量介于60000～69000，虽然有传播疾病的风险，但其仍然是新生儿和小婴儿扩容治疗时使用的主要胶体液。

5%白蛋白的渗透压为20mmHg（2.67kPa），接近于生理胶体渗透压，能够维持血压和血浆胶体渗透压。

已证实未足月儿在低血压时使用4.5%的白蛋白比20%的白蛋白更加有效。

此说明白蛋白的容量治疗在维持或重建心血管稳定性方面比浓度更重要。

4.3晶体液与胶体液的并用

目前尚没有证据证明在围术期选择胶体液还是晶体液影响到病死率或发病率。

小儿术中的液体治疗首选晶体液（生理盐水或乳酸钠林格液）。

其优点包括经济、对凝血影响小、无过敏、无输血引起的传染性疾病的风险。

通常，乳酸钠林格液15～20mlkg在15～20min以上时间输注可重建心血管稳定。

输注总量30～50mlkg的晶体液后，为维持血管内渗透压稳定应使用胶体液（白蛋白或合成胶体）。

最近有研究重新评估了HES使用后的短期和长期不良反应。

许多国家的医疗官方限定HES的日允许输入量和持续输注的时间。

大多数小儿麻醉医生和儿科医生认识到HES的不良反应，因此，在未足月儿和新生儿都不使用HES，新生儿胶体液的选择只有明胶或白蛋白。

【情景】

患儿，男性，6岁，体重23kg，因急性阑尾炎急诊行阑尾切除术。

术后第二天禁食静脉补液维持中，每日静脉补液1600ml低张溶液：5%葡萄糖，0.45%NaCl及2mmolkg钾加补液中。

目前电解质和血糖水平正常。

【提问】

1.该患儿术后补液量是否充足？

2.在需要静脉补液维持需要量的患儿中，输注低张液是否会导致低钠血症？

3.在需要静脉补液维持需要量的患儿中，输注等张液是否能减少术后低钠血症的风险？

【情景解析】

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