参考文献（第2页）

麻醉诱导后，放置经食管超声探头，进行心脏评估。

【提问】

1.麻醉诱导后血压下降的主要原因？如何通过心脏超声快速鉴别诊断？

2.如何通过心脏超声准确评估患者的前负荷？

3.如何通过心脏超声评估患者的容量反应性？

4.经胸或经食管超声（TTETEE）各有何适应证和禁忌证？

5.3D技术出现带来心脏超声监测技术有何进步？

6.如何理解心脏超声对于液体管理的意义？

【情景解析】

1.肠梗阻患者术前禁食禁饮，常存在不同程度的容量不足，术前焦虑疼痛导致的交感激活，使得外周血管阻力增加，动脉压力得以维持。

麻醉诱导后，外周血管阻力下降，血管扩张，容量严重不足是导致血压下降的主要和常见原因。

同时，麻醉药物也会抑制老年患者心肌收缩力，加重低血压。

经胃左心室乳头肌短轴切面（TGmidSAX）是经食管超声检查的重要切面（见图1），主要用于评估左心室大小、功能及心肌节段性运动状况，通过测定舒张末面积可以半定量估测左心室舒张末容积，作为前负荷的参考。

观察左心室乳头肌短轴切面左心室壁的收缩、舒张运动，可以判断心肌收缩和舒张能力。

对于术中和ICU血流动力学不稳定的患者，心动超声简单的影像即可以鉴别诊断低血压是由于心脏泵功能衰竭或是低血容量。

图1左心室乳头肌短轴平面（TGmidSAX），主要用于评估左心室

2.测定左心室舒张末容积，可以评估左心室前负荷。

对于容量不足的患者，观察到左心室壁接吻征（收缩期心室壁过于接近提示容量不足）也可以简单做出判定。

左心室容积也可以通过Simpson双平面法测定，分别仔细描绘食管中段四腔心和两腔心切面心内膜曲线，可以评估心室容积，以推算前负荷。

3.心动超声除可估测前负荷以外，还可以通过微创测定心输出量、每搏量、速度时间积分、下腔静脉直径的改变等，判断患者补液后容量的反应性。

经食管中段主动脉瓣长轴切面（MEAVLAX）可以测定左心室流出道直径（见图2），经胃深部左室长轴切面（DeepTransgastricLAX）采用脉冲多普勒（PW）测定左心室流出道血流的速度时间积分，通过左心室流出道面积与速度时间积分的乘积得到左室每搏量。

左室每搏量乘以心率得到心输出量（见图3）。

然而，流出道面积的测量误差可能影响心输出量计算的准确性，因此推荐食管超声对于心输出量的连续测定主要用于观察动态变化。

如图4，适量补液并给予α受体激动剂泵注后，与图3相比，每搏量和心输出量增加。

4.虽然TEE可以提供更好的图像，但是毕竟不是无创的手段，可能导致口咽喉和胃肠道的损伤，而且有些患者如存在食管或胃部病变为TEE使用的禁忌证。

但是，外科手术、心肺复苏也会限制体表TTE的使用。

术前采用TTE检查，操作无创且可以用于清醒患者。

图2经食管中段主动脉瓣长轴切面（MEAVLAX）可以测定左心室流

图3经胃深部左室长轴切面（DeepTransgastric）

图4适量补液并给予α受体激动剂泵注后，与图3相比，心输出量增加至

5.近年来，3D超声技术出现使得心室容积的计算更为可靠和准确，半定量测定左心室容积的软件可以自动估测左室每搏量，无需手动描记左心室腔的内界。

通过经食管两腔心、四腔心和长轴切面的图像可以自动计算舒张末和收缩末容积，进而计算出每搏量以及左室收缩功能（EF）。

6.心动超声只是众多血流动力学监测手段之一，具有微创、即时、直观等多方面的优势。

有研究发现，经食管心动超声检查后，50%的患者启动或是调整了血管活性药物使用，24%的患者的容量管理措施进行了调整。

对于危重症患者的液体管理，心动超声可以协助迅速识别休克的原因，并且判断容量反应性。

但是，其价值并不是简单提供类似于心输出量和每搏量之类的数字，而在于如何解释获取的信息，对患者病情作出及时准确的评估，从而指导治疗策略。

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