1 液体治疗与血管活性药物的合理应用（第3页）
2.1.4异丙肾上腺素
作用机制：①选择性兴奋β1-受体：加快心率及传导速度；对窦房结有显著兴奋作用；②β2-受体兴奋剂：舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛。
适应证：①房室传导阻滞；②心脏停搏：多用于自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰弱而致的心脏停搏；③支气管哮喘：舌下或喷雾给药。
不良反应：①头晕、心悸；②用药过程中应注意控制心率；③心律失常；④禁用于冠心病，心肌炎和甲状腺功能亢进症等。
2.2常用的血管舒张药
2.2.1硝普钠
作用机制：能使血管内皮细胞释放NO及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，扩张血管。
适应证：①高血压急症；②外科麻醉期间进行控制性降压；③急性左心衰，急性肺水肿；④难治性心力衰竭：硝普钠与多巴酚丁胺联合治疗；⑤急性二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、室间隔穿孔：血流前向阻力降低，反流量及左向右分流量减少，缓解病情，为手术前准备。
不良反应：①血压下降过快过剧，严重时可引起冠状动脉或脑血管灌注减低，应用时必须连续监测血压；②硫氰酸盐中毒或逾量等；③氰化物中毒或超极量时，同时输入维生素B
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有防治作用；④肾功能不全及老年患者因药物排泄能力下降，用量宜酌减，并监测血浆中氰化物和硫氰酸盐；⑤对光敏感，溶液稳定性较差，新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光，为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去；溶液的保存与应用不应超过24小时，也不宜加入其他药品。
2.2.2硝酸甘油
作用机制：①松弛平滑肌，特别对血管平滑肌的作用最明显：降低回心血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量；②扩张冠状动脉：增加缺血区血液灌注，保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。
适应证：①防治心绞痛、心力衰竭；②静脉用药可用于急性心肌梗死合并心衰；③用于高血压危象及难治高血压。
不良反应：①搏动性头痛、头晕、体位性低血压，面部皮肤发红；②长期应用可产生耐药性，宜间歇给药；③使用时注意观察患者的血压。
2.2.3酚妥拉明
作用机制：①本品为α肾上腺素受体阻滞药，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力；②拮抗儿茶酚胺效应，用于诊治嗜铬细胞瘤，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚小；③能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加。
适应证：①用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤；②治疗左心室衰竭；③治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。
不良反应：①较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等；晕厥和乏力较少见；突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见；②严重动脉硬化及肾功能不全者，低血压、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者。
3血管活性药的注意事项
要避免上述不良反应的发生就要了解常见血管活性药的种类，药物特点，起效时间，注意事项及配伍禁忌，正确评估药物的风险，熟练掌握药物的标配方法，输入速度以及微量泵的使用方法。
3.1专用静脉通道，升、降压药分开通道，明确标识药物名称、剂量、时间，精确输注措施，保证血管活性药物均匀输注，避免与速度要求快速的液体同一通道输液；要严格控制输注的速度，微量泵优于静脉点滴法，在微泵“输注完毕”
之前须准备好药物，更换时要关闭三通，之后再打开三通；
3.2建议经中心静脉给药：因其自身特殊的理化性质，在剂量上微小的变化都可能会给血压和心率造成巨大的变化，而且这类药物对血管的刺激比较大，容易发生静脉炎，给患者造成痛苦，所以临床上建议经中心静脉、使用微量泵持续泵入；
3.3预防药物外渗：原则上多巴胺和去甲肾上腺素等禁止从外周输注，高危药物要严格标识，观察穿刺皮肤情况，及早发现外渗，及时采取硫酸镁外敷、酚妥拉明5～10mg加0.9%NS10～15ml局部封闭等处理措施。
3.4无论何种类型休克首先必须补足血容量，否则会加剧血压下降，甚至加重休克；除非患者血压极低，难以短时间内迅速补充血容量，可先使用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血；
3.5监测血压、心率、器官脏器的灌注、四肢末梢的血运和颜色等生命体征及药物的反应，以术中监测血气分析及CVP、SVV、ScvO
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、CO、血栓弹力图等指标作为目标导向及时调整复苏方案，待循环稳定后缓慢或逐减药物输注，不要骤然停药；
3.6必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（pH＜7.2）均不能发挥应有作用；但要注意碳酸氢钠与其有配伍禁忌；有些特殊的药物配制好之后是有只有较短的有效使用时间，要注意及时更换；
3.7使用升压药时，切忌盲目加大剂量，导致血压过度升高，还应密切观察静滴速度和药物浓度，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象；
3.8使用血管活性药物时要选择正确的稀释液，需要大剂量应用血管活性药时，使用血管活性药应从低浓度开始，用药期间要严密监测血压、心率和心律的变化，调整输注速度，确保药物应用的有效剂量；
3.9使用血管收缩剂用量不宜过大，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭；血管收缩过度也可导致外周阻力升高，增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利；静脉泵注α1激动剂期间，尤其剂量较大时，应严密动态观察尿量、血乳酸含量和中心静脉血气变化，避免过度缩血管引起并发症；
3.10在纠正动脉血气指标后，静脉持续泵注较大剂量血管活性药后血压仍不理想时，应补充肾上腺皮质激素，改善心功能；并注意患者是否并发甲状腺功能低下等内分泌疾病；
3.11应用血管扩张剂的初期可能有血压下降（常降低10～20mmHg），若症状并无加重，可稍待观察，微循环改善后血压多能逐渐回升，若经观察0.5～1h血压仍偏低，应适当加用血管收缩剂提升血压；同时由于瘀积于毛细血管床的酸性代谢产物可较大量地进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱纠正；
3.12应用降压药时应注意老年患者、长期高血压合并有动脉硬化，心功能不全患者、曾有脑血管意外患者及心率缓慢患者，降压宜缓慢降，以免造成脑梗死等器官供血不足的不良反应。
综上，在围术期为维持患者理想血压及主要脏器的有效灌注，应积极使用液体治疗，但对于情况特殊，或者液体治疗效果不佳的患者还要联合使用血管活性药物，在大剂量使用血管活性药物时要严格遵守其使用规则及注意事项，同时还要熟练掌握各种血管活性药的适应征和禁忌征，严密监测患者生命体征，以避免给患者带来不必要的痛苦和伤害。
【情景】
患者，女性，36岁，身高165cm，体重68kg，无既往病史及服药式。
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