第九节 术后再狭窄与闭塞的处理技术（第2页）

方法有低分子量肝素皮下注射和普通肝素静脉持续泵入。

低分子量肝素皮下注射剂量为1mgkg，但是不易进行监测。

普通肝素治疗的优点是可进行有效监测、随时调整药物剂量、过量较易纠正、半衰期短可随时进行手术等。

普通肝素持续泵入治疗急性再狭窄，监测全血激活凝血时间并控制在200~300秒。

支架内急性血栓形成导致的再狭窄可采用溶栓治疗，包括全身溶栓和导管局部溶栓，常用药物有尿激酶和rT-PA。

常用方法是尿激酶局部导管溶栓，即将溶栓导管直接插入血栓内，将尿激酶间断脉冲注入或持续泵入。

若就诊时栓塞时间>3天，可考虑使用rT-PA，但要注意有引发出血的可能。

（三）血管内支架置入治疗

支架成形术有效弥补了单纯球囊扩张成形术后血管弹性回缩、狭窄残留的不足，同时可以作为发生动脉夹层时的补救措施，尤其适用于长段、复杂或严重钙化的病变。

然而，支架治疗仍有可能发生较难预测的迟发型支架内血栓形成、内膜增生导致再狭窄，以及支架断裂的风险。

改进支架性能、抑制或阻隔内膜增生是周围动脉支架治疗领域新的研究热点。

1.裸支架

目前，临床较常用裸支架，但支架置入后，存在较高的再狭窄率。

金属裸支架成形术后再狭窄的发生是由于血管内膜平滑肌细胞穿过裸支架间隙迁移、增生，最后形成新生内膜。

文献报道，股浅动脉段术后1、3、5年再狭窄率分别达59%、52%、45%，不同部位的再狭窄率不同，股、腘动脉及胫动脉再狭窄率最高。

2.覆膜支架

覆膜支架是指在金属支架的表面覆盖一层生物性聚合物膜或内支架性移植物，理论上覆膜支架的ePTFE可以防止组织细胞渗透、从源头上阻止内膜增生的发生，从而达到治疗支架内再狭窄的目的。

覆膜支架的应用为防治血管成形术后再狭窄提供了一种新的方法，不但可以抑制金属支架带来的内膜及平滑肌细胞过度增生，而且能作为各种药物、内皮细胞及放射性核素的载体。

从现有的报道看，近期效果显著，但对人体的影响和远期效果等仍需进一步研究评价。

3.生物可降解支架（biodegradablestent）

为了兼得支架置入阻止动脉壁弹性回缩的短期获益、药物涂层抑制内膜增生和远期免于支架断裂的风险，人们设计了完全生物可降解的药物涂层支架。

这种新型支架的主体多使用可于人体内生物降解的、免疫反应较少的有机大分子聚合物（如聚乳酸、多聚糖等）制造。

Serruys等报道了生物可吸收依维莫司涂层冠状动脉支架的2年研究结果，发现支架能完全吸收，而且支架置入部位的血管保留有舒缩运动功能，支架置入部位的血管直径平均减少27%，29例患者中仅1例在2年随访期再次发生心肌梗死。

但是，目前生物可降解支架应用于下肢动脉成形术后再狭窄的患者仍未见报道，需要进一步研究证实其在下肢特殊的应力环境中的力学、生物学特性。

4.药物涂层支架

药物涂层支架以支架为载体携带药物，可在血管局部释放较大剂量的药物。

目前，涂层的药物主要有紫杉醇、西罗莫司等抗增殖类药物。

McMillan等回顾性分析240例共283条膝下动脉闭塞所致下肢严重缺血患者采用紫杉醇涂层支架的治疗效果，术后随访2年，血管通畅率为73%，保肢率达86%，生存率达65%。

药物涂层支架预防再狭窄病变的近期（1~2年）疗效显著，但远期疗效还需进一步观察。

（四）其他腔内技术

球囊及支架技术以外，新的腔内治疗技术也不断出现，包括：血管内旋磨术（rotationalatherectomy，RA）、激光血管成形术（laservascularangioplasty，LVA）、放射治疗、低温球囊、药物涂层球囊、ePTFE覆膜支架、生物可降解性支架等。

目前这些方法在国内外周血管领域尚未广泛开展，用于再狭窄治疗需要得到更多的基础研究及临床证据支持。

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