第四节 临床表现

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第四节

临床表现

静脉血栓形成主要是血栓阻塞静脉管腔以及血栓致静脉壁及其周围组织炎性反应，导致静脉回流障碍。

肢体肿胀、疼痛和浅静脉扩张是下肢DVT的三大主要表现。

一、肢体肿胀

肢体肿胀是常见表现（图25-4）。

可根据肢体肿胀的平面估计静脉血栓的上界：①小腿中部以下水肿为腘静脉；②膝以下水肿，为股浅静脉；③大腿中部以下水肿为股总静脉；④臀部以下水肿为髂总静脉；⑤双侧下肢水肿为下腔静脉。

临床上，单侧下肢水肿，因两侧肢体周径差异很大，容易做出诊断。

但下腔静脉血栓形成引起的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略而误诊，应结合其他症状和体征来鉴别。

图25-4DVT后肢体肿胀

肢体肿胀是由于静脉血栓形成后，血栓远段静脉压力处于升高状态，甚至毛细血管明显充血，毛细血管内压力升高，血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙。

引起肢体肿胀的另一重要因素是淋巴回流障碍。

静脉瘀滞和严重炎性反应均可影响淋巴的回流。

淋巴的流动主要依靠动脉搏动，静脉血栓形成时可伴有一定程度的动脉痉挛，动脉搏动的减弱必然会引起淋巴的瘀滞。

同时，组织间隙积聚的肿胀液内含有大量蛋白质，长时间的肿胀易发生机化和结缔组织反应，促使局部淋巴管发生阻塞，加重水肿的程度。

Shumaeker对静脉血栓形成与肢体肿胀的关系进行了分析，详见表25-2。

表25-2静脉血栓形成部位与肢体肿胀的关系

二、疼痛

静脉血栓形成时，血栓导致静脉壁炎症反应，加之血栓远段静脉急剧扩展，刺激血管壁内末梢神经感受器而引起疼痛。

依据栓形成的范围、炎症反应的轻重、对疼痛敏感的个体差异的不同，疼痛程度也有所不同。

位于浅静脉的血栓性静脉炎，疼痛呈持续性、烧灼样，且较为严重，往往沿整条受累浅静脉走行都有压痛；位于深静脉者，疼痛往往不严重，多为沉重感或钝痛，且疼痛采用卧床或抬高患肢可得到明显缓解。

发生在肌内静脉丛的周围型血栓者，范围小，炎性反应程度轻，疼痛不明显，典型症状是腓肠肌僵直（charleyhorse），Homan征阳性（腓肠肌压痛），Neuhof征（膝关节自然屈曲，使患足背屈时疼痛）阳性；发生在主干静脉的中心型血栓者，范围一般较大，炎性反应较为明显，可迅速引起远段肢体的血液回流障碍，出现整个肢体胀痛及不适感。

静脉血栓形成时，无论哪种类型都会引起轻重不等的动脉痉挛，加重疼痛的程度，而引起动脉痉挛的原因并不完全明了。

严重的动脉痉挛，可形成股青肿；剧烈的动脉痉挛，可导致远端肢体严重缺血出现股白肿，出现剧烈的缺血性疼痛。

三、浅静脉扩张

浅静脉扩张和曲张是血栓形成后，远端静脉回流障碍，机体的代偿功能而产生的临床表现。

浅静脉扩张的范围和程度，取决于受累静脉的大小、部位及血栓形成的范围。

当血栓形成位于浅静脉或肌内静脉丛时，一般不会引起肢体远端静脉压力改变，不至于形成浅静脉曲张；当肢体主干静脉发生血栓形成，如髂-股静脉血栓形成或腋-锁骨下静脉血栓形成，受累范围较大，浅静脉代偿扩张。

在血栓形成的急性期，血栓远端的静脉内高压，使正常状态下不开放的侧支循环开放，以增加静脉回流。

这种侧支循环不论在上肢还是下肢都很丰富。

侧支循环有利于血栓远端静脉血的回流，不至于使远端肢体严重肿胀而威胁肢体生存；即使丰富的侧支循环建立，也不能产生完全代偿作用。

血栓机化过程中静脉血管的再通可使静脉恢复部分通畅，但会破坏静脉回流过程中静脉瓣膜的功能。

血液的瘀滞将增高血栓远端的静脉压力，导致肢体静脉处于明显的曲张状态。

四、全身反应

除范围较小的肌间小血栓形成外，血栓性静脉炎和主干静脉血栓形成都会引起不同程度的全身反应，主要表现为体温升高，一般体温不超过38.5℃，个别可达40℃；再有出现脉率增快、白细胞计数增多等；血栓性静脉炎合并感染者则会出现全身症状。

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