第一节 主动脉介入治疗术后并发症

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第一节

主动脉介入治疗术后并发症

一、胸主动脉病变腔内修复术后逆行剥离

胸主动脉病变腔内修复术后逆行剥离，无论是出现升主动脉夹层或壁内血肿，都有可能继发升主动脉破裂、心脏压塞，甚至导致患者猝死。

术后发生升主动脉病变原因包含以下几种。

（一）升主动脉本身血管壁脆弱

笔者所在中心再发升主动脉病变病例中，2例患者既往有升主动脉壁内血肿病史，虽然血肿吸收完全，影像学上表现正常，但在术后1例新发升主动脉夹层（图19-1），1例再发升主动脉壁内血肿（图19-2）；有学者认为马方综合征等先天性结缔组织病患者本身主动脉壁结构薄弱，因而选择腔内隔绝术时需要非常谨慎。

图19-1升主动脉夹层

术后11天，升主动脉逆撕，升主动脉可见内膜片

图19-2主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿

术后17天，主动脉CTA检查显示升主动脉后壁壁内血肿形成

（二）移植物顺应性较差、裸区较尖锐

移植物植入后的理想状态是在主动脉弓内良好的顺应主动脉弓弯曲。

但由于移植物本身是直管状，被释放后两端的血管壁应力最大，并且移植物头端为裸支架，较尖锐，与主动脉内膜密切接触。

随着主动脉的搏动，两者会有一定的摩擦，可能导致主动脉内膜的损伤。

本中心有1例患者在释放支架后同时出现剧烈胸痛，术中即时造影发现升主动脉夹层（图19-3）。

图19-3升主动脉逆撕夹层

主动脉B型夹层TEVAR术中，支架释放后患者即述胸痛，行升主动脉造影显示升主动脉逆撕，可见内膜片及真假腔

（三）术中操作损伤

术中导管、导丝反复经过升主动脉，质地较硬的输送器经过升主动脉，以及处理内漏时使用球囊扩张都可损伤升主动脉内膜。

（四）移植物直径选择过大

移植物直径超过锚定区主动脉越多，移植物的径向支撑力越大，该力长时间作用于主动脉内膜导致主动脉内膜损伤撕裂。

在主动脉夹层病例中，我们建议使用的移植物放大率不应超过主动脉直径约10%，而不是治疗主动脉瘤时的20%。

为有效预防逆行性升主动脉病变的发生，应注意以下各点：①术中操作尽量轻柔，尽量减轻或减少对血管壁的侵袭和损伤；②选择合适的支架，包括支架的直径、长度、种类；③严格把握手术适应证。

④TEVAR术后要进行及时有效监测。

二、脊髓缺血

脊髓缺血是EVAR后神经系统的一个严重并发症，可表现为下肢轻瘫或截瘫。

文献报道发生率为0%~15%，其中截瘫的发病率为0.8%~3.6%。

原因包括：

（一）先前的或并行的腹主动脉瘤修复术

腹主动脉瘤修复术可能会损伤或封闭下腹部或盆部供应脊髓的血管，如腰动脉、髂腰动脉等，从而减少脊髓的血供。

（二）移植物覆盖主动脉的长度过长

封闭了大量为脊髓供血的肋间动脉（其中最主要的是AKA动脉）或其他供应脊髓的动脉，如锁骨下动脉、髂内动脉等。

有学者认为支架覆盖的主动脉长度是脊髓缺血的一个独立危险因素，205mm是一个阈值，超过此长度则造成脊髓损伤的危险性明显增加，而当远端主动脉覆盖的长度每减少2cm，发生脊髓损伤的危险性即下降40%，因为AKA动脉常常在胸主动脉远端（T9~T12）发出。

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