第三节 下消化道出血介入治疗

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第三节

下消化道出血介入治疗

一、概述

下消化道出血（lowergastrointestinalhemorrhage，LGH），是指发生在Treitz韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠、阑尾和直肠病变的出血，但不包括肛门部的痔和肛裂出血。

下消化道出血的临床表现常无特殊症状，主要为血便、暗红色或黑色大便，出现休克或需要安静卧床者

下消化道出血尤其是小肠急性出血时，选择性或超选择性动脉造影不仅可确定出血部位和明确诊断，同时可进行有效的止血，更适用于大出血又不能耐受外科手术的患者。

治疗方法主要有超选择性栓塞治疗和药物灌注等。

近年随着微型导管技术的普及，超选择性栓塞术已成为救治下消化道大出血的主要技术。

尽管如此，栓塞治疗下消化道出血的风险仍然高于栓塞治疗上消化道出血。

二、适应证与禁忌证

基本同上消化道出血的血管造影术和介入治疗。

三、主要器材

同上消化道出血的血管造影术和介入治疗。

四、血管造影技术

（一）基本方法和技术

同上消化道出血的血管造影术和介入治疗。

（二）血管造影术顺序

对于急症大出血患者，一般应先做高度怀疑出血部位的选择性血管造影术。

如果怀疑出血来自小肠、右半结肠或横结肠，应先做选择性肠系膜上动脉造影，注入对比剂速度为每秒5~6ml、总量为25~35ml。

若怀疑出血来左半结肠或直肠，应先做选择性肠系膜下动脉造影，注入对比剂速度每秒3~4ml、总量为15~20ml。

如果怀疑出血来自直肠和乙状结肠，应做选择性髂内动脉造影。

当不能找到肠系膜上动脉、肠系膜下动脉开口时，应及时做腹主动脉造影、了解肠系膜动脉有无狭窄或阻塞。

造影术前的内镜检查、核素扫描、CTA等可为选择性血管造影提供重要参考信息。

摄影时间应该足够至静脉后期，以鉴别对比剂外溢滞留与静脉持续显影。

超选择性空肠、回肠、结肠动脉造影对精确定位和发现少量出血有重要价值，可用4~5F导管或2.7~3.0F微型导管，后者导致血管痉挛、夹层的概率较小。

非急症出血患者可先做腹主动脉造影术，了解内脏动脉分支解剖及变异，供选择性插管参考。

如果肠系膜上、下动脉造影未发现出血或病变，应做腹腔动脉造影，首先排除解剖变异，如结肠动脉可起自脾动脉或胰背动脉；其次是排除十二指肠溃疡性出血，后者临床表现有时类似下消化道出血。

应熟悉常见的内脏血管解剖变异。

如中结肠动脉、回结肠动脉可直接发自腹主动脉。

另外腹主动脉瘤破入小肠也可是消化道出血的原因（图50-10）。

图50-10腹主动脉瘤破

A.CT增强血管成像显示腹主动脉巨大动脉瘤（箭头所示）；B.CT增强动脉期显示动脉瘤轮廓不完整（箭头所示）；C.腹主动脉造影显示巨大动脉瘤（红色箭头所示）、对比剂溢入肠腔（黄色箭头所示），患者在血管造影术中大量呕血、循环不稳定，经置入覆膜支架止血成功

（三）激发出血试验血管造影术（或药物性血管造影术）及其他辅助技术

同上消化道出血的血管造影术和介入治疗。

五、栓塞技术

（一）超选择性插管

超选择性插管常规用微型导管技术，在插入微型导丝过程中应注意避免造成血管痉挛、夹层形成及穿破血管等并发症。

在选择性插管术中给以解痉剂（如维拉帕米100~200μg或硝酸甘油100~300μg）可预防和治疗血管痉挛。

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