第三节 介入过程

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第三节

介入过程

一、手术入路

常规选择外科切开双侧腹股沟区，一般选择纵行切口以便在术中尽可能多地暴露股动脉，对于术前影像学提示股动脉入路存在严重钙化或狭窄等情况，术前应做好股动脉内膜剥脱或成形术的手术准备。

随着介入器械的发展，Perclose缝线式缝合器也被广泛应用于主动脉腔内修复术中，该缝合器通过预埋技术可以实现2枚缝合器缝合最大24F动脉创口，使用该技术可以最大限度地减小手术创伤，使主动脉腔内修复术真正实现微创，同时预埋缝合器技术可以大幅度缩短手术时间，特别适用于急诊破裂的腹主动脉瘤的修复。

二、腹主动脉造影检查

导管室应配备大平板数字造影机，以便得到更为理想的造影图像。

手术入路准备充分后，两侧股动脉分别引入0.035英寸（0.89mm）超滑导丝，在透视下引入导丝，避免导丝损伤动脉引发夹层或斑块脱落等风险。

导丝送达肾上腹主动脉后沿导丝送入刻度猪尾导管，一般选择经右侧股动脉释放主体支架，故经右侧刻度猪尾导管完成主动脉造影，导管的猪尾圈应放置在第12胸椎水平，对侧导管应尽量保留更多的刻度标在髂总动脉内，以便根据造影结果选择合适的髂支支架。

造影视野应包括第1腰椎以下尽可能大的视野。

当瘤体较大时，造影剂会在瘤体内形成湍流，流出较慢，一次造影可能无法显示远端流出道条件，故而需将导管下拉再次行主动脉造影，明确髂动脉、股动脉条件，髂内、外动脉分叉口位置。

另外对于瘤颈严重扭曲的病例，仅凭正位造影无法完全展开锚定区，影响支架的选择，需根据瘤颈扭曲情况加照额外角度造影。

只有明确了近端锚定区、瘤体及远端锚定区条件后才能进一步进行支架选择。

三、支架的选择

构造上，腹主动脉支架主要可以分为分体式支架和一体式支架，支架释放后均呈“人”

字形骑跨在双侧髂总动脉上，既往针对A型腹主动脉瘤使用的直筒型支架由于可能导致瘤体进展，内漏发生，远期效果不佳，已不再使用。

此外，对于不保留一侧髂动脉的病例还有特殊的主髂动脉单边支架（AUI支架）。

在国内市场上，最常使用的分体式支架有Zenith系统、Endurant系统、Excluder系统以及一些国产品牌，其中Zenith系统为三组件支架，优势是两侧髂支均能精确定位远端锚定区；Endurant系统性能更为均衡，输送释放系统简单、易于操作；Excluder系统较为特别，输送鞘与支架为分开设计，置入支架前需要预先于入路血管置入输送鞘。

与另两品牌不同，Excluder支架为肾下型锚定，柔顺性和通过性较其他品牌具备优势，更适于严重扭曲病变的治疗。

一体式支架目前有进口Powerlink和国产的Aegis两个选择。

顾名思义，一体式支架主体支架和两侧髂支为一体式设计，通过同一个输送系统完成部署，优势在于不用勾选对侧髂支，缺点是输送和释放系统较复杂，需要建立两侧股-股轨道，才能部署支架。

如前文所述，本中心只建议髂总动脉分叉处主动脉直径

主动脉支架尺寸的选择是决定手术成败最关键的因素。

目前文献多建议放大率选择10%~20%。

支架选择过小会导致术后Ⅰ型内漏和支架移位，支架选择过大影响支架充分膨胀，同样会导致Ⅰ型内漏，还会引起近端锚定区的过度扩张。

目前三种主要的分体式支架除Excluder最大仅有31mm规格外，其他两家最大规格支架均为36mm。

由于多数锚定区均非均匀圆形，因此，支架选择应参考椭圆形的长轴径线。

支架释放后近端不会如初始阶段呈平直圆形，而是倾斜贴附于锚定区，挤压成为相对椭圆形，因此，我们建议支架应该选择大于说明书推荐的放大率。

另外对于近端锚定区存在附壁血栓的病例，同样要选择更大的放大率，以减少支架置入后进行球囊扩张操作。

远端锚定区的选择方面，当髂总-髂外动脉受累时，覆膜支架需要覆盖髂内动脉开口，目前有多种技术可以保留一侧髂内动脉，但髂内动脉保留技术会增加支架置入术后内漏发生的风险，选择采用保留髂内动脉技术时，应详细评估收益，不应为保留髂内动脉而引起Ⅰb型内漏，影响手术成败。

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