第四节 介入过程

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第四节

介入过程

一、常规手术步骤

麻醉方式可选择局部麻醉、全身麻醉或硬膜外麻醉，常用局部麻醉。

因术中需要应用肝素，为预防硬膜外血肿，硬膜外麻醉目前已不常用。

消毒后，穿刺左上肢动脉（桡动脉或肱动脉），送入5F金标猪尾导管至升主动脉，用于覆膜支架释放前、后造影，测量主动脉弓直径，并作为左锁骨下动脉开口的标记。

根据患者情况及血管条件，穿刺或游离一侧股总动脉（常为右侧），送入5F刻度猪尾导管，分别进行主动脉造影。

第1次造影，将猪尾导管头端置于第1腰椎水平，行正位腹主动脉造影（包括腹主动脉及双髂动脉、双股动脉）；第2次造影将猪尾导管置于主动脉弓降部，行正位胸降主动脉造影；第3次造影将猪尾导管置于升主动脉，行左前斜位主动脉造影，通常为45°，包括主动脉弓分支，使升主动脉、主动脉弓及胸降主动脉完全展开，亦可将主动脉弓分支展开，充分显影。

通过上述3次造影，可以评价全程主动脉的形态、病变特点、主动脉分支血管情况及入路条件，并与术前CTA或MRA的检查结果进行比对。

精确测量近、远端瘤颈的直径以及瘤体长度，根据测量结果选择合适的覆膜支架。

将猪尾导管换为加硬导丝，切开或穿刺股动脉，沿导丝送入覆膜支架的输送系统至胸主动脉的病变部位。

控制血压水平在100mmHg左右，在透视下精确定位后释放覆膜支架。

重复主动脉造影，观察支架形态、附壁情况及有无内漏发生，必要时可用球囊扩覆膜支架的近、远端或套接覆膜支架。

撤除导管及输送系统，缝合股动脉及皮肤切口。

全部操作在肝素化（100Ukg）下进行。

二、操作技巧及注意事项

（一）导入途径的选择

经股动脉途径引入导管的方式有两种。

一是按常规穿刺股总动脉，预置血管缝合器，沿导丝序贯扩大皮下隧道及股动脉穿刺口，最后送入支架导入鞘，术毕撤出导管鞘并使用缝合器缝合股动脉穿刺口；二是切开皮肤及皮下组织，暴露股总动脉后，在直观下进行穿刺并送入导管，切开股总动脉（多用横切口），送入输送鞘，术毕后撤出鞘管，缝合股动脉。

（二）造影的选择

对于胸降主动脉中部的真性动脉瘤，行动脉造影时并不严格要求射线投照角度，而对于该部位的假性动脉瘤，则最好以切线位进行造影，可使病变的显示更加清晰。

对于降主动脉近端的病变，则要求以C形臂X线机行左前斜位造影。

左前斜位的角度，以在CTA横截面上依据主动脉弓部的长轴与胸廓横轴之间的夹角角度而确定（图37-6），一般在30°~60°，这样才能够使得主动脉弓完全伸展，最大程度地显示无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和近端锚定区。

图37-6左前斜位主动脉造影角度的确定

A.主动脉弓部水平（箭头示弓部长轴与胸廓横轴夹角角度）；B.主动脉弓上水平（箭头示无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉轴线与胸廓横轴夹角角度）

（三）覆膜支架的选择

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