第四节 并发症预防及处理

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第四节

并发症预防及处理

为了统一各并发症的定义、方便各研究之间的对比，瓣膜学术研究联盟（VARC）最近在《欧洲心脏病学杂志》发表了TAVR临床研究终点标准定义。

TAVR常见并发症相关预防及处理如下。

一、传导阻滞

传导阻滞是TAVR最常见的并发症之一。

TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞。

由于Edwards瓣膜支架较CoreValve支架短，Edwards瓣膜支嵌入左心室流出道部分非常少，因此，Edward瓣膜比CoreValve瓣膜少发生传导阻滞。

CoreValve需置入起搏器传导阻滞发生率可高达20%~40%，而Edwards大多

90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR后1周内，但有些病例发生在术后1个月至半年内。

研究显示，TAVR传导阻滞发生的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞、支架嵌入左心室流出道的深度（>10mm）及直径、术前QRS波宽度、室间隔厚（>17mm）、既往有心肌梗死。

避免将瓣膜支架放得太低、避免选择直径过大的瓣膜、避免使用过大扩张球囊、对已存在右束支传导阻滞的患者选用Edwards瓣膜等措施，可减少这一并发症的发生。

二、瓣周漏

TAVR后，几乎所有的患者会存在着不同程度的瓣周漏（有些患者存在瓣膜反流），但绝大多数的患者为轻微至轻度的反流且不会随着时间延长恶化。

随着瓣膜支架的内皮化及瓣环钙化的进展，瓣周漏会逐渐减轻。

然而，PARTNER-A研究2年随访的结果显示，术后瓣周漏是影响患者生存率的主要因素。

TAVR相关的瓣周漏相关因素包括自体瓣膜过度钙化、人工瓣膜尺寸过小以及人工瓣膜深度不合适。

因此，避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生。

使用球囊再扩张瓣膜支架可以减少瓣周漏，但有些病例扩张后可能仍存在严重瓣周漏，可再次置入瓣膜支架（瓣中瓣技术）来纠正，也可以使用封堵器进行封堵。

目前新一代的瓣膜，对人工瓣膜裙边进行优化，使之能更好贴壁，临床试验已证实可明显减少瓣周漏。

三、脑卒中

TAVR后脑卒中30天发生率为（3.3±1.8）%，1年内发生率为（5.2±3.4）%。

TAVR后30天内发生的脑卒中明显增加患者的死亡率。

新近研究使用MRI扫描TAVR后患者头颅后发现，70%~80%的患者术后出现缺血性脑损伤，尽管大部分损伤不引起临床症状。

TAVR相关的脑卒中可能是输送系统经过主动脉时导致主动脉粥样斑块脱落引起的，也可能是球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成的。

术中应避免反复操作，减少操作次数，可减少卒中的发生，高危患者可考虑使用脑保护装置，目前相关的研究正在进行中。

为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR后3个月内应进行双联抗血小板治疗。

四、局部血管并发症

局部血管并发症（尤其是经股动脉途径）也是常见并发症。

先前使用21F甚至更大的动脉血管鞘及输送系统，由于创口较大，血管并发症较高。

随着18F甚至是14-F输送系统的研发和采用，该并发症发生率明显减低。

需要提到的是，目前研发的血管缝合装置（prostarclosuredevice）使用简便，不像先前那样需要外科医师切开缝合，心内科医师也完成动脉血管闭合。

最近一项荟萃分析研究显示，经股动脉途径TAVR的局部血管并发症的发生率仍>10%，相当一部分是血管缝合装置使用失败导致的，大型号的输送鞘管、女性患者是局部血管发生并发症的主要影响因素。

避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生。

一旦出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理。

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