第二节 基 础 知 识

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第二节

基础知识

一、CRRT治疗肝衰竭（及肝肾综合征）独特的治疗机制

肝衰竭及其并发症，尤其是并发肾衰竭和多器官功能衰竭的患者，在等待肝移植的间期，连续性肾脏替代治疗（CRRT）相比于普通血液透析，由于其良好的患者耐受性和清除炎性介质等优势，其应用的范围和力度日益加强。

CRRT可有效清除蛋白结合的毒素及水溶性毒素（血氨、肌酐等），纠正酸碱和电解质紊乱，并对肝性脑病有辅助治疗。

针对肝衰竭患者的各种临床症状及并发症，CRRT均有其使用的适应证。

目前CRRT和分子吸附再循环系统（MARS）在部分患者是等待肝移植期间的救命治疗。

由于肝衰竭患者并发症多，病情重，又使医护人员在应用CRRT治疗中有一些特别需要注意的地方。

CRRT治疗，已经成为肝衰竭患者维持内环境稳定的重要治疗措施，是肝衰竭患者稳定病情，坚持到肝移植的桥梁，是坚持到肝脏功能自行恢复的桥梁。

辅助的血浆置换的主要作用是清除血浆内的大分子量毒性物质（包括内毒素、短链脂肪酸以及和白蛋白结合的芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、酚、硫醇、吲哚等毒素），补充凝血因子等生物活性物质，对早期重型肝炎患者的治疗起到一定作用。

二、CRRT治疗肝衰竭的治疗指征

肝衰竭患者可使用CRRT或CRRT联合血浆置换来初步清除体内多余的水分、纠正电解质酸碱失衡、清除部分胆红素、其他毒素和炎性介质。

MARS能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。

肝衰竭合并肾衰竭患者，可使用CRRT间断或持续治疗，部分替代肾脏功能而额外获益。

肝衰竭拟行肝移植手术的患者，可在肝移植术前、术中和术后进行CRRT或CRRT联合血浆置换，作为肝移植手术围术期的一个重要的支持治疗。

三、治疗模式

对肝衰竭患者，最常采用的CRRT治疗模式为CVVH和CVVHDF。

可配合血浆置换、血液灌流和MARS治疗。

有条件的单位可以开展单次循环白蛋白透析（singlepassalbumindialysis，SPAD）、普罗米修斯血浆分离-白蛋白透析系统（Prometheusplasmafiltrationandalbumindialysis）和血浆滤过高通量血液透析滤过（plasmafiltrationwithhighfluxhemodiafiltration）。

CVVH和CVVHDF不能有效清除胆酸、胆红素和与白蛋白结合的毒素，但是可以达到维持机体内环境稳定和改善血流动力学的目的。

MARS能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。

对于体重介于10～30kg的患者，可以选择mini-MARS或PRISMARS。

对于体重

Prometheus系统源于成分血浆分离吸附，将血液灌流和血液透析两个回路串接，较MARS能更有效地清除白蛋白结合毒素和水溶性物质。

Krisper和Stauber的研究证实Prometheus可迅速改善严重肝性脑病时神经生理学功能紊乱。

Rifai等报道其不良反应为管路凝血和一过性低血压。

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