四治疗

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第四节

路易体病

1961年冈崎（Okazaki）等首先对以路易体小体为病理特征的一组痴呆患者进行了详细描述，该类疾病曾分类为弥漫性路易体病（DiffuseLewybodydisease），皮质路易体病（CorticalLewybodydisease），老年痴呆路易体型（seniledementiaofLewybodytype），阿尔茨海默病路易体变异型（LewybodyvariantofAlzheimersdisease）等，后统一称为路易体痴呆（dementiawithLewybodies，DLB）。

该病是以波动的认知功能障碍、鲜明生动的视幻觉以及帕金森综合征为主要临床表现，以路易小体（Lewybodies，LBs）为主要病理特征的神经系统变性疾病。

在老年人群神经系统变性疾病中较常见，占痴呆患患者数的4%～30%，人口患病率为1%～5%，大脑病理解剖结果提示DLB的患病率仅次于阿尔茨海默病（AlzheimersDisease，AD）。

一、病因和发病机制

本病多为散发，虽然偶有家族性发病，但是并无明确的遗传倾向。

其主要病理特征为在杏仁核、内嗅皮层、新皮层及脑干等部位广泛分布的路易小体及路易轴突（Lewyneurites，LNs）。

该病理改变由α-突触核蛋白（α-synuclein，α-Syn）异常聚集并与异常代谢的脂质分子共同作用而形成。

α-Syn是DLB的生物标记物，它可作为ATP酶的分子伴侣参与人类神经系统的突触囊泡运输过程，在神经元突触的重塑、神经元的分化及多巴胺的合成等过程中发挥重要作用，其异常聚集可由基因突变或氧化应激等因素引起。

在SNCA基因突变的家族病例中，患者脑内可出现α-Syn过度表达并形成典型的DLB病理改变，且研究报道携带双倍SNCA基因的患者运动和认知功能恶化更明显，进一步证实α-Syn的代谢异常与DLB的发生发展密切相关。

与此同时，LBs或LNs病理改变常与β淀粉样斑块及神经原纤维缠结等AD样的病理改变共存，病理确诊的DLB患者中可有32%～89%存在AD样病理改变，因此对DLB的病因和发病机制需要更深入的研究。

二、临床表现

（一）进行性痴呆

痴呆逐渐进展，在早期表现出明显的视觉感知、注意力和执行功能障碍，而记忆功能障碍通常较轻，顺行性遗忘并不突出。

（二）波动性认知障碍

虽然所有痴呆患者的认知症状都可能有波动，但DLB的认知功能波动比较严重，一天至数天之内有多次意识模糊和清醒状态的交替，也可以在数分钟或数小时经历交替，少数患者的波动性表现为数周或数月内出现认知水平的改变。

并可伴昼夜颠倒、觉醒和注意变化、发作性的胡言乱语等。

（三）鲜明生动的视幻觉

视幻觉是路易体痴呆最常见的精神症状，描述鲜明生动，多为昆虫等小动物，亦可为能描述细节的人物，伴有相应的情感反应。

视幻觉同样具有波动性，可重复出现。

约一半的患者在发病初期就可出现，并可持续到病程晚期。

对诊断改变有重要的提示意义。

（四）帕金森综合征

自发的帕金森综合征是DLB的典型表现，发生率高于70%，通常为双侧起病，主要为面具脸、肌张力增高、动作减少和运动迟缓，较少出现静止性震颤。

与认知障碍可同时或先后发生，两组症状在一年内相继出现具有诊断意义。

（五）其他症状

DLB患者常见REM期睡眠障碍，可出现在痴呆症状数年前。

表现为在快眼动睡眠期间出现生动的梦境，可有复杂剧烈的肢体或躯干运动，如踢腿、摆臂，多导睡眠描记图显示睡眠期间肢体肌张力增高。

其他临床表现还有反复跌倒、晕厥、自主神经功能障碍。

三、诊断与鉴别诊断

DLB确诊的依据是脑部的神经病理学诊断。

临床诊断主要根据2005年McKeith等路易体痴呆国际工作组会议制订的DLB诊断标准（表25-4）：很可能的DLB的诊断标准：“必需症状+至少两项核心症状”

或“必需症状+至少一项核心症状+至少一项提示症状”

；可能的DLB的诊断标准：“必需症状+至少一项核心症状+至少一项支持症状”

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