四诊断和鉴别诊断（第2页）

有较多证据支持的是胆碱能低下-多巴胺能过度活动假说，该假说支持多种病理生理因素转化为神经环路的功能活动异常，引发一系列临床症状。

具有抗胆碱能活性的药物可以导致谵妄，缺氧、维生素B族缺乏、电解质紊乱、低血糖等都可以影响氧化代谢过程使乙酰胆碱合成减少，与年龄相关的胆碱功能降低也会增加患谵妄的可能性，多巴胺的过度活动，γ氨基丁酸和5-羟色胺的水平变化也与谵妄发生有关。

其他病理机制可能直接或间接地影响了脑功能改变，如脓毒血症可能会产生神经炎性反应症，可以导致小胶质细胞活化以及神经元损伤，内皮细胞损伤又会破坏血-脑屏障等。

三、临床表现

谵妄尽管病理生理学差异很大，但现象学表达却类似，目前对谵妄症状特征的认识更倾向于谵妄是在注意障碍和意识改变基础上表现为广泛的认知过程受损。

1.注意和意识障碍：

是谵妄的核心症状，患者对环境的感知清晰度下降，可以从轻度混浊到浅昏迷状态，注意的指向、集中、维持、转换困难，检查时可以发现患者有注意涣散或注意唤起困难，数字广度测验、划销测验等注意测查明显受损。

2.记忆损害：

累及短时和长期记忆，可因谵妄程度不同有差异，一般即刻和短时记忆与注意损害关系更为密切。

3.定向障碍：

患者不能辨识周围环境、人物甚至自我。

轻度谵妄时，时间地点定向损害较人物和自我定向损害更突出。

4.语言障碍：

包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等，极端病例中出现言语流畅性困难，言语不连贯。

5.思维过程异常：

从接触性离题、病理性赘述到思维破裂不等。

6.睡眠-觉醒周期紊乱：

非常常见，可以从白天打盹和夜间紊乱到24小时睡眠觉醒周期的瓦解。

7.运动异常：

可以表现为活动减少或明显的紊乱性兴奋。

8.感知觉障碍：

可有大量的、生动逼真的、鲜明的、形象性的错觉及幻觉，以视觉障碍为主，患者有恐惧、紧张、兴奋、冲动等反应。

少数患者错觉及幻觉不明显。

9.妄想：

被害妄想是谵妄中最常见的妄想类型，相对不系统，呈片段性多变，可与幻觉等有关联。

10.情感改变：

情绪稳定性差，可以有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧等多种情绪反应，情绪转换没有明显关联性，不能自控。

谵妄可以分为三种精神活动类型：高活动型、低活动型和混合型，可能与病因、治疗和结局有关。

高活动型通常活动水平增高，兴奋、丧失对行为的控制，警觉性增高，言语量多，幻觉妄想多见，一般死亡率较低、痊愈率较高。

低活动型容易被忽视，通常活动水平降低，反应迟缓、淡漠，言语少，嗜睡较多，与组织缺氧等代谢紊乱病因有关，预后较差。

混合型有以上两种类型交替或混合表现。

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