四非24小时睡眠觉醒型

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第五节

昼夜节律睡眠障碍

生物在漫长的进化过程中，逐渐获得了能够适应外界环境变化的功能，其中昼夜节律的形成和生物钟的调控便为其重要功能之一，对人的觉醒和睡眠起到十分重要的作用。

地球自转形成的昼夜变化引起生物体内生理活动发生节律性变化，这种与自然昼夜交替大致同步的生理活动周期性变化称为昼夜节律（circadianrhythm），属于外因性节律的调节。

机体还受到体内生物钟自发引起的周期近似24小时的内因性节律的调节。

研究证据表明，下丘脑的视交叉上核是高等动物的生物钟所在部位，它具有对光照周期的敏感性，产生与明暗变化相同步的节律。

组织学研究发现，视交叉上核有来自视网膜-下丘脑投射纤维的直接输入及来自中缝核的纤维投射，核内有密集的树突突触将细胞紧密连接，使得它们进行同步活动。

损毁大鼠该核团，可破坏其各种内源性的行为和激素分泌的昼夜节律，包括其白天睡眠、夜间活动的行为模式，进一步表明视交叉上核是哺乳动物内源性生物节律的起搏点。

松果体分泌的褪黑素对昼夜节律和生物钟也产生重要影响，其分泌的节律性主要受到光线的调节。

在人类，外环境的光信号是经过视网膜-松果体神经通路进入机体的，可见松果体分泌功能的节律性变化受到环境明暗变化的直接影响和调节，褪黑素的昼夜分泌节律与睡眠的昼夜节律之间有固定的相位关系，因此，它的分泌节律属于外因性节律。

褪黑素作用于视交叉上核等部位触发动物进入睡眠状态。

外源性给予褪黑素的主要作用机制正是重新调定了人体生物钟。

绝大多数生物都是以近似24小时为一个周期发生着生命现象的变化，其中都包含一次长时间休息的行为。

当24小时节律被破坏时，可能会引起机体包括睡眠-觉醒功能在内的多种生理功能障碍。

昼夜节律睡眠障碍，也称昼夜节律睡眠-觉醒障碍，是一种持续的或反复的睡眠中断，主要原因是由于昼夜节律系统的改变，或是内源性昼夜节律与个体的躯体环境、社交或工作时间表所要求的睡眠-觉醒周期之间的错位。

其睡眠的中断导致个体有睡意或（和）失眠，睡眠障碍引起个体有临床意义的痛苦，或导致社交、职业和其他重要功能的损害。

准确的有关昼夜节律睡眠障碍的流行病学资料基本缺如，这主要是因为要明确一种睡眠障碍是否与昼夜节律失调有关时，需要高度专业化的检查，还需要长时间观察，如较长周期的睡眠日志资料，故在国内临床诊断时常与失眠症混在一起，而不常被独立诊断。

据估计，昼夜节律睡眠障碍几乎占到失眠的13左右。

昼夜节律睡眠障碍的主要表现是当患者想睡、需要睡时却睡不着，而在不应该睡的时间和场合却出现睡眠或嗜睡，相应地又在不应该醒来的时间醒来。

因此，患者常主诉失眠或睡眠过多。

一般来讲，患者一旦睡眠开始则主要的睡眠仍具有基本正常的NREM和REM睡眠节律。

但应该指出的是，患者规律的睡眠活动会受到许多其他类型睡眠障碍的影响。

如果规律睡眠活动的变化是由另一种睡眠障碍所引起，应该给出该睡眠障碍的诊断，而相关的睡眠节律障碍则不必列出。

如发作性睡病患者可有与不规则睡眠-觉醒型睡眠障碍相一致的思睡模式，在诊断了原发的发作性睡病后，就不必再给予昼夜节律睡眠障碍的第二诊断。

同样，心境障碍或其他精神疾病患者时常会有延迟睡眠时相型昼夜节律睡眠障碍的睡眠模式，此时只需列出原发的精神疾病的诊断即可，除非睡眠障碍的模式与精神疾病无关，或精神疾病处在缓解期，而睡眠障碍临床相却很突出。

有些睡眠规律紊乱是睡眠卫生不良的共同表现，只有当睡眠规律紊乱已经成为睡眠障碍的突出原因，脱离了社会常规模式时才给予的诊断。

昼夜节律睡眠障碍根据临床症状持续的时间可分为：

（1）阵发性：

症状持续至少1个月但少于3个月；

（2）持续性：

症状持续3个月或更长；

（3）复发性：

1年内发作2次或更多。

根据临床特征，昼夜节律睡眠障碍常分为以下几种类型：睡眠时相延迟型、睡眠时相提前型、不规则的睡眠-觉醒型、非24小时睡眠-觉醒型以及倒班工作型。

一、睡眠时相延迟型

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