第二节 失眠症（第6页）

说明：

1）主观报告的入睡困难、睡眠维持障碍和早醒可在各个年龄组呈现。

但是，在恰当的睡眠时间抵制上床就寝和在没有父母或看护者的情况下入睡困难则多数见于儿童和存在严重功能障碍（例如：痴呆）需要看护者照顾的老人。

2）有一些慢性失眠患者可能在多年内反复出现的睡眠困难，每次持续几周，但是没有一次发作超过3个月。

尽管如此，由于这类病人长时间存在断断续续的睡眠困难，因此仍然应该诊断为慢性失眠障碍。

3）一些患者在服用镇静催眠药物后能睡眠满意，因此当他们在服用镇静催眠药的情况下不满足失眠障碍的诊断标准。

但是，在不服用药物辅助睡眠时，这类人符合慢性失眠障碍的诊断标准。

当这类患者存在不使用镇静催眠药物出现睡眠困难的临床症状或者对于睡眠困难的出现表现过分担心时，应该诊断为慢性失眠障碍。

4）很多躯体疾病的共病（例如：疼痛和胃食管反流）可能会引起睡眠困难。

当这些躯体情况是睡眠困难的唯一原因时，此时失眠障碍不应作为一个独立的诊断。

但是，很多患者的这些症状是慢性的且不是睡眠困难的唯一原因。

因此，失眠障碍是否作为独立诊断的决定因素是：“有多少次失眠的发生是直接由于这些共病因素而引起的？”

或者“是否在这些共病因素不存在的时候失眠仍会发生？”

“是否存在持续的认知或行为的原因（例如：负性预期结果，条件性觉醒，干扰睡眠的不良习惯），提示存在自主方面的进行性失眠？”

如果有证据证明患者的失眠并不是由躯体共病单一的因素引起，同时睡眠觉醒的抱怨似乎值得单独的治疗和关注，此时独立的失眠障碍诊断应该成立。

（六）鉴别诊断

1.睡眠时相延迟综合征

表现为入睡困难的慢性失眠需要与睡眠位相延迟障碍鉴别。

睡眠时相障碍，表现为睡眠起始一贯比预定的睡眠时间延迟，因为患者的内源性生物节律比预定的睡眠时间表相对延迟。

这类患者当选择和内源性生物节律不协调的过早的就寝时间和起床时间时，睡眠起始障碍会持续存在，同时总睡眠时间会缩短。

但是，睡眠时相延迟的患者在延迟就寝时间和起床时间以达到与内源性生物节律一致时（晚睡-晚起），他们的入睡困难程度减轻，睡眠总量能达到正常水平。

相反，慢性失眠患者通常在预定的就寝时间感到困倦但是却不能入睡。

此外，失眠障碍患者的睡眠问题在每夜之间有更大的变化。

由于在睡眠时相延迟综合征在青少年和青年中比较普遍，因此对这个年龄段存在睡眠起始困难主诉的患者应该给予特别的注意。

给予患者1～2周的睡眠日志记录和体动记录仪检测，可有效进行睡眠时相延迟综合征的鉴别。

2.睡眠时相提前综合征

表现为睡眠维持障碍和早醒的慢性失眠需要和睡眠时相提前障碍鉴别。

睡眠时相提前障碍常见于老年人，这类患者由于内源性生物节律较预定的睡眠时间表提前，所以睡眠起始时间一贯地早于预定的时间。

但是，当患者选择和内源性生物节律一致的就寝和起床时间时，能保持充足的总睡眠时间。

给予患者1～2周的睡眠日志记录和体动记录仪检测，可有效进行睡眠时相提前综合征的鉴别。

3.不良睡眠环境引起的失眠

慢性失眠也应该和由于不良睡眠环境引起的睡眠困难鉴别。

这些不良的环境因素包括：过度的噪音或者光线、极端的温度（过冷或过热）、不安全、床伴鼾声过度和床伴的过度活动（异态睡眠）。

如果当个体报告睡眠困难是由于环境因素造成，当这些不利因素消失，睡眠恢复，此时不应该诊断为慢性失眠。

只有在适当的睡眠环境下仍表现出睡眠困难或者失眠症状是独立于这些不利的环境因素时才能诊断为慢性失眠。

4.其他睡眠障碍

失眠症状可能和其他睡眠障碍共存，例如睡眠呼吸障碍或者不安宁腿综合征。

只有当符合以下的情况时，慢性失眠的诊断才能成立：①失眠症状在起病阶段已表现出独立性；或者②当与失眠共存的另一睡眠障碍经过恰当的治疗明显好转后，失眠的症状仍持续。

如果对于共病的睡眠障碍有效治疗后，失眠症状也随之好转，此时不能诊断为慢性失眠障碍。

此外，儿童失眠可能发生在当儿童独自在一个房间睡觉，但是在父母的陪伴下或者在父母房间时则不存在睡眠困难。

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